Wirusowe zapalenie wątroby – przyczyny, objawy, leczenie i szczepienia

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) jest chorobą zakaźną. Wywołują ją wirusy zapalenia wątroby typu A, B (HAV, HBV) oraz rzadziej typu C (HCV). Dwukrotnie częściej rozpoznaje się zakażenie wirusem typu A niż B. Gdy rozwija się zapalenie wątroby, objawy wynikają przede wszystkim z upośledzenia funkcji wątroby. Profilaktyka zakażenia możliwa jest dzięki szczepieniom WZW.

Czym jest wirusowe zapalenie wątroby?

Wirusowe zapalenie wątroby to schorzenie o podłożu wirusowym. Ta choroba zakaźna o ostrym przebiegu wywoływana jest przez kilka wirusów typu A, B, C, D, E oraz G. Najczęściej występują zakażenia WZW B i WZW C i te postacie wirusowego zapalenia wątroby mają najcięższy przebieg. Skąd się bierze wirusowe zapalenie wątroby, jak można się zarazić? Drogi zakażenia są różne dla poszczególnych typów wirusa. Możliwe drogi zakażenia obejmują drogę pokarmową, kontakty seksualne, przetaczanie krwi, inwazyjne zabiegi związane z przerwaniem ciągłości skóry (tatuaż, manicure i pedicure). Gdy pojawia się wirusowe zapalenie wątroby, objawy mogą mieć charakter ogólny, ponadto może dojść do rozwoju żółtaczki. Nie zawsze występują objawy WZW – niekiedy infekcja przebiega w sposób utajony. Wówczas chory nie obserwuje u siebie objawów infekcji i może nieświadomie zarażać innych.

Rodzaje wirusowego zapalenia wątroby

Istnieje kilka typów wirusowego zapalenia wątroby, których przyczyną są infekcje różnymi wirusami. Różnice dotyczą m. in. dróg zakażenia, przebiegu choroby i jej powikłań, możliwości zapobiegania zakażeniu przy pomocy szczepień WZW.

• Wirusowe zapalenie wątroby typu A

Wirusowe zapalenie wątroby typu A, czyli żółtaczka pokarmowa dotyczy głównie dzieci w wieku siedmiu-dziesięciu lat, młodzieży, młodych dorosłych i ma lżejszy przebieg niż zakażenie wirusem typu B. Wirus rozprzestrzenia się przez wodę i produkty spożywcze – nieumyte warzywa i owoce, zakażone owoce morza. Możliwe też jest zakażenie poprzez uszkodzoną tkankę. Okres wylęgania choroby trwa najczęściej 28-30 dni. Nasilenie zachorowań następuje w okresie letnio-jesiennym. Przebycie WZW A powoduje trwałe uodpornienie.

• Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Wirusowe zapalenie wątroby typu B rozwija się na skutek zakażenia, do którego dochodzi najczęściej poprzez przetoczenie zakażonej krwi i/lub preparatów krwiopochodnych lub naruszenie ciągłości tkanek źle wysterylizowanymi narzędziami. Możliwe jest także zakażenie drogą płciową, zakażenie dziecka podczas porodu i karmienia piersią. Najrzadziej notuje się zakażenie drogą jelitową. Okres wylęgania choroby wynosi od dwóch do sześciu miesięcy. Możliwe jest nosicielstwo we krwi wirusa typu B bez wystąpienia objawów – tylko u 5-10 proc. zakażonych choroba przejdzie w formę przewlekłą. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby spowodowane HBV może prowadzić do ostrego zaniku wątroby, śpiączki i zgonu. Na szczęście w Polsce od lat szczepi się wszystkie noworodki. Każdego roku szczepionkę przeciwko HBV przyjmuje ok. 1,6 mln Polaków, dzięki czemu w naszym kraju spada liczba zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu B.

• Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Wirusowe zapalenie wątroby typu C zwykle wykrywane jest przypadkowo, co sprawia, że wiele osób nie zdaje sobie sprawy z niebezpieczeństwa. Do zakażenia dochodzi tą samą drogą co w przypadku wirusa HBV. Jednak aż u 80 proc. zakażonych choroba przejdzie w formę przewlekłą. Jak dotąd nie udało się wyprodukować szczepionki przeciwko temu wirusowi, ale istnieją skuteczne, choć kosztowne leki, które ponad połowie chorym pozwalają wrócić do zdrowia.

• Wirusowe zapalenie wątroby typu D

Przyczyną WZW D jest infekcja wirusem HDV, który rozpowszechniony jest przede wszystkim w regionie Morza Śródziemnego i Azji. Zakażenie pojawia się po kontakcie z krwią lub płynami ustrojowymi osoby zakażonej. Ten typ zapalenia wątroby często współwystępuje razem z WZW B, dlatego metodą profilaktyki zakażenia jest szczepionka WZW B.

• Wirusowe zapalenie wątroby typu E

Wirusowe zapalenie wątroby E wywołuje wirus HEV. Zakażenia stwierdzane są przede wszystkim w krajach azjatyckich i afrykańskich. Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową, po spożyciu skażonej wody czy pokarmów.

• Wirusowe zapalenie wątroby typu G

Zakażenie WZW G spowodowane jest przez wirusa HGV, który przekazywany jest drogą kontaktów seksualnych, a także podczas porodu. Zazwyczaj ta postać zakażenia występuje jako koinfekcja z WZW B, C oraz D.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (żółtaczka pokarmowa)

WZW typu A, czyli inaczej “choroba brudnych rąk” lub żółtaczka pokarmowa, to choroba wywołana przez wirusa zapalenia wątroby typu A.

WZW A – jak można się zarazić?

Główną przyczyną choroby w Polsce jest transfer wirusa z podróży oraz szerzenie się choroby wśród emigrantów. Najbardziej podatne na zachorowanie na żółtaczkę pokarmową typu A są dzieci. Źródłem zakażenia są osoby chore, nieprawidłowo przygotowywana i przechowywana żywność oraz skażona woda pitna. Możliwe jest zarażenie żółtaczką pokarmowa noworodka w trakcie porodu siłami natury. Zakaźność w żółtaczce pokarmowej jest obecna 2-3 tygodnie przed wystąpieniem żółtaczki oraz 5-7 dni po jej ujawnieniu się. Zakażenie wirusem WZW A wywołującym chorobę ustępuje całkowicie, a po przechorowaniu zdiagnozowanej żółtaczki pokarmowej możliwe jest oddawanie krwi.

Objawy żółtaczki pokarmowej

WZW typu A daje objawy wkrótce po zakażeniu – w fazie wylęgania choroby mogą pojawić się niespecyficzne, ogólne objawy. Pojawia się uczucie rozbicia, brak apetytu, nudności i wymioty, bóle stawowo – mięśniowe oraz niewysoka gorączka. Zazwyczaj po siedmiu dniach od pojawienia się tych ogólnych objawów WZW pojawiają się objawy żółtaczkowe, bardziej swoiste dla chorób wątroby. Wówczas zaobserwować można ból brzucha, świąd skóry, żółtaczkę, czyli żółte zabarwienie skóry oraz ciemne zabarwienie moczu.

Aż u 70 proc. dzieci przebieg jest bezżółtaczkowy lub skąpoobjawowy, co sprzyja niekontrolowanemu rozprzestrzenianiu się choroby. Żółtaczka pokarmowa u niemowląt spowodowana wirusem zapalenia wątroby ma również typowy przebieg. Główne objawy żółtaczki pokarmowej u dzieci:

• żółtaczka – najwyraźniejsza na spojówkach i śluzówkach,
• powiększenie węzłów chłonnych,
• bóle brzucha,
• nudności,
• wymioty,
• okresowo biegunka lub zaparcia,
• niewielkie powiększenie wątroby i śledziony,
• gorączka,
• zapalenie górnych dróg oddechowych,
• osłabienie,
• bóle stawów,
• ciemny mocz i odbarwiony stolec.

Objawy są przemijające oraz zwykle niedokuczliwe, najczęściej nie wymagają zmian trybu życia i nie zaburzają znacząco funkcjonowania. Żółtaczka pokarmowa może jednak doprowadzić do powikłań – ostrej niewydolności nerek, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki, czy niewydolności wątroby.

Żółtaczka pokarmowa – rozpoznanie i leczenie

Nie tylko na podstawie wywiadu objawów dokonuje się rozpoznania żółtaczki pokarmowej – jakie badania są więc wykonywane? Lekarz przed ustaleniem diagnozy zleca niezbędne badania laboratoryjne z krwi – poziom enzymów wątrobowych (AlAT, AspAT), albumin, mocznika, parametrów układu krzepnięcia. Rozpoznanie pewne stawia się po wykazaniu obecności przeciwciał anty-HAV w klasie IgM w surowicy krwi. Leczenie może przebiegać w warunkach domowych. Położenia do szpitala wymagają pacjenci z podejrzeniem niewydolności wątroby, trudnościami diagnostycznymi i powikłaniami oraz osoby pochodzące z dużych skupisk, by ograniczyć rozprzestrzenianie się choroby, np. z domów dziecka, ośrodków dla uchodźców. Leczenie żółtaczki pokarmowej opiera się na łagodzeniu objawów, odpoczynku w łóżku oraz pilnowaniu regularnych posiłków, które powinny być lekkostrawne. Zachorowaniu na WZW A można zapobiegać poprzez zastosowanie szczepionki zapewniającej odporność na całe życie.

Dieta przy żółtaczce pokarmowej

Zalecenia żywieniowe dla osób chorych na żółtaczkę pokarmową to przyjmowanie częstych posiłków w małych ilościach:5-6, o stałych porach. Spożywane powinny być produkty lekkostrawne, takie jak jasne pieczywo, płatki owsiane, biszkopty, lekkie kasze, odtłuszczone produkty mleczne, białka jaja, chude mięso, ryby, tłuszcze roślinne, ziemniaki gotowane, jabłka pieczone, musy owocowe, warzywa, np. marchewka gotowana i przecierana, na surowo jedynie pomidory bez skórki, sałata, poza tym lekkie zupy. Do picia polecana jest przede wszystkim woda niegazowana, rozcieńczone soki i słabe herbaty. Podczas żółtaczki pokarmowej należy wykluczyć produkty ciężkostrawne, z dużą zawartością tłuszczów i błonnika – unikać ciemnego pieczywa, ostrych przypraw, smażonych potraw, tłustego mięsa, żółtek jaj, tłustego nabiału, warzyw kapustnych i ostrych, ciast, używek takich jak alkohol, kawa, herbata. Niezmiernie ważna jest higiena spożywanych posiłków – nie należy jeść w nerwowym pośpiechu, ale zadbać o spokój i dokładne przeżuwanie pokarmu.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest chorobą zakaźną wywoływaną przez wirusa Hepatitis B virus (HBV). Potocznie określa się to schorzenie mianem żółtaczki wszczepiennej, ponieważ obecność wirusa typu B w organizmie doprowadza do uszkodzenia komórek wątroby, czego rezultatem jest zażółcenie powłok skórnych i białek oczu.

WZW B – jak się zarazić?

Wirusem zapalenia wątroby typu B można się zarazić poprzez bezpośredni kontakt z krwią lub błonami śluzowymi osoby chorej, np.:

• podczas przetaczania krwi lub preparatów krwiopochodnych,
• podczas częstych i przygodnych stosunków seksualnych,
• podczas kontaktu z zakażonymi igłami lub strzykawkami (choroba występuje bardzo często u narkomanów),
• podczas zabiegów operacyjnych lub stomatologicznych z użyciem źle wysterylizowanego sprzętu,
• podczas dializ,
• podczas badań i zabiegów z użyciem endoskopu,
• podczas wykonywania tatuażu,
• u fryzjera, który ma nieumyty sprzęt,
• pracując w placówce medycznej, żłobku, szkole lub służbie więziennej.

WZW B można się zarazić praktycznie wszędzie, dlatego małe dzieci szczepi się już w wieku niemowlęcym bądź tuż po urodzeniu.

WZW typu B – szczepienie ochronne

Na zachorowanie na WZW B szczególnie narażone są osoby mające codzienny kontakt z ludźmi, np. pracownicy służb medycznych, wojskowych, więziennych, tatuażyści, fryzjerzy. Chorują także dzieci i młodzież, które nie były wcześniej szczepione.

Szczepienie WZW B jest obowiązkowe. Dzieci i młodzież są zaszczepiane na tę chorobę zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych. Szczepionka na żółtaczkę typu B jest podawana domięśniowo lub podskórnie w trzech dawkach. Pierwszą dawkę podaje się od razu, drugą po miesiącu, a trzecią po sześciu miesiącach. Jeśli konieczny jest tryb przyspieszony, stosuje się schemat: 0-7-21 dni. Trzeba pamiętać, że lekarz musi wyrazić zgodę na szczepienie WZW typu B. Ile jest ważne takie szczepienie? Ochrona, o ile dana osoba nie choruje, jest ważna przynajmniej 10 lat. Dla potwierdzenia ważności szczepionki wykonuje się badanie przeciwciał anty-HBS.

Szczepionka przeciwko żółtaczce typu B jest obowiązkowa dla osób będących w grupie ryzyka, czyli: pracowników służby zdrowia, osób chorujących przewlekle, chorych z wadliwie działającym systemem odpornościowym, dzieci urodzonych z matek będących nosicielkami wirusa, młodzieży uczącej się.

WZW B – objawy

W przebiegu żółtaczki typu B objawy początkowe są mało charakterystyczne. Choroba rozpoczyna się bólem mięśni i stawów, ogólnym osłabieniem, czasem gorączką. Objawy przypominają infekcję. U niektórych chorych mogą pojawić się nudności, wymioty i bóle brzucha podobne do symptomów zatrucia pokarmowego.

Żółtaczka ujawnia się dopiero w zaawansowanym stadium choroby. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jest widoczna też powiększona śledziona i wątroba. U niektórych osób pojawiają się także nieprawidłowości w elektrokardiogramie (EKG). Jest to sygnał, że wirus wątroby typu B mógł na dobre zadomowić się w organizmie. Wstępne rozpoznanie trzeba potwierdzić badaniami laboratoryjnymi.

Jak rozpoznać WZW B – badania diagnostyczne

Diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu B wymaga szeregu badań laboratoryjnych i obrazowych. Chory musi wykonać badania z krwi – próby wątrobowe, miano przeciwciał anty-HBS, morfologię krwi obwodowej, OB, CRP. Do oceny stanu ogólnego pacjenta potrzebne jest badanie rentgenowskie (RTG), ultrasonograficzne (USG) lub komputerowa tomografia (TK). Mają one pomóc ocenić ewentualne zmiany, które poczynił w organizmie wirus zapalenia wątroby typu B. Wyniki tych badań są decydujące.

Leczenie WZW B

Niestety nie ma leku, który całkowicie wyeliminowałby wirusa z organizmu. Osoba zakażona będzie chora do końca życia. Jak żyć z HBS dodatnim?WZW Wdrożone leczenie ma jedynie zapobiec powikłaniom i dalszemu rozwojowi choroby. W tym celu choremu podaje się leki stymulujące układ odpornościowy i preparaty przeciwwirusowe.

U niektórych pacjentów wirus doprowadza do całkowitego uszkodzenia wątroby. Konsekwencją jest marskość tego narządu. Szanse na dalsze życie może zapewnić jedynie przeszczep. Marskość wątroby może skutkować pojawieniem się nowotworu. Rokowania przy raku wątroby są niekorzystne.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Wywołuje je wirus HCV – bardzo niebezpieczny i niedający żadnych charakterystycznych objawów po zarażeniu. Właśnie dlatego chora osoba nie wie, że cierpi. Wirusowe zapalenie wątroby typu C często zmienia się w postać przewlekłą. Konsekwencją może być marskość albo rak wątroby. Czy możemy się chronić? Niestety nie. Nie ma szczepionki zapobiegającej rozwojowi zapalenia wątroby.

Kto jest najbardziej narażony? Służba zdrowia, narkomani, osoby, u których przetaczano krew, osoby często zmieniające partnera seksualnego oraz te, które mieszkają z inną chorą bądź chorym zakażonym wirusem HCV.

Jak można się zarazić żółtaczką typu C?

• drobny zabieg medyczny, np. zastrzyk, pobranie krwi, usunięcie znamienia;
• transfuzja krwi, zwłaszcza przed rokiem 1993;
• dializa nerek;
• zabieg stomatologiczny;
•  zabieg kosmetyczny z użyciem cążek, nożyczek;
•  przekłuwanie uszu lub innych części ciała, wykonywanie tatuaży;
•  korzystanie ze wspólnej maszynki do golenia, szczoteczki do zębów lub innych przyborów, które mogą być zakażone wirusem;
•  przyjmowanie narkotyków dożylnie lub donosowo;
•  utrzymywanie przygodnych kontaktów seksualnych z wieloma partnerami; ryzyko zakażenia HCV jest minimalne przy kontaktach seksualnych z jednym partnerem.

Obecnie w trakcie leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C na oddziale w większości przebywają osoby, które przeszły operacje i przetaczano im krew ponad 10-15 lat temu. Współcześnie w szpitalach obowiązują na szczęście inne procedury przygotowania krwi do przetoczeń niż wtedy.

Leczenie zapalenia wątroby typu C (WZW C)

U 80 proc. chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu C choroba od razu przechodzi w stan przewlekły: podstępny, bo niedający objawów. W ośmiu przypadkach na dziesięć nie występuje ani żółtaczka, czyli charakterystyczna zmiana barwy skóry, ani ból okolic wątroby, ani gorączka. W pierwszej kolejności należy wykonać oznaczenie HCV. Co to za badanie? Badanie HCV polega na oznaczeniu poziomu przeciwciał przeciwko wirusowi (anty HCV), które syntetyzowane są kilka tygodni po zakażeniu. Potwierdzenie zakażenia uzyskuje się, wykonując badania poziomów enzymów wątrobowych (AlAT i AspAT: norma – poniżej 40 IU/l) i bilirubiny (norma – 0,2–1,0 mg/dl (3,4–17 umol/l)). Przypadki wirusowego zapalenia wątroby obowiązkowo zgłasza się, rejestruje i leczy w szpitalu. Terapia polega na stosowaniu diety (beztłuszczowej, niskobiałkowej), odpoczynku, unikaniu wysiłku fizycznego, psychicznego oraz wszelkich używek.

W przypadku stwierdzenia choroby zapobieganie jej rozprzestrzenianiu się polega na odkażaniu przedmiotów, z którymi chory miał styczność, a osobom, które miały kontakt z chorym, podaje się gamma-globulinę ludzką w celu zwiększenia odporności.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D

WZW D to stan zapalny wątroby wywołany przez wirusa HDV. Wirus ten rozpowszechniony jest przede wszystkim w krajach Basenu Morza Śródziemnego, a także na kontynencie afrykańskim i azjatyckim. Wirus delta bardzo często współwystępuje z wirusem HBV, zatem spotykane jest nadkażenie osoby będącej nosicielem wirusa wirusowego zapalenia wątroby typu B. Droga przenoszenia wirusa HDV jest taka sama, jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby B. Gdy rozwinie się takie zapalenie wątroby, objawy to bóle brzucha, zmęczenie, nudności i wymioty, ponadto może pojawić się żółtaczka. Rozpoznanie zakażenia możliwe jest na drodze oznaczenia poziomu przeciwciał anty – HDV. Leczenie sprowadza się do odpoczynku, stosowania odpowiedniej diety, a w postaci przewlekłej – do wdrożenia odpowiedniej farmakoterapii. Najlepszą metodą profilaktyki jest szczepionka WZW B.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E

WZW E to rzadka postać zapalenia wątroby, wywoływana przez wirus HEV. Ten patogen występuje przede wszystkim w Chinach, Indiach, Meksyku oraz w Afryce. Do zakażenia może dojść poprzez wypicie skażonej wody, spożycie zakażonych owoców morza bądź niedogotowanych mięs. Choroba przebiega podobnie jak WZW B – objawy to niewielka gorączka, osłabienie, bóle brzucha oraz bóle mięśni. Może dojść do rozwoju żółtaczki. Postać przewlekła może przebiegać z niewydolnością wątroby, a jej leczenie wymaga stosowania odpowiedniej diety i farmakoterapii przeciwwirusowej.

Wirusowe zapalenie wątroby typu G

WZW G to schorzenie występujące jako koinfekcja innych typów zapalenia wątroby o podłożu wirusowym – typu B, C, D oraz zakażenia wirusem HIV. Zapalenie wątroby wywołane przez wirusa HGV przenoszone jest drogą kontaktów seksualnych, po kontakcie z zakażoną krwią oraz podczas porodu. Większość przypadków przebiega bezobjawowo, a jeśli wystąpią objawy – mają one bardzo łagodny charakter.

Źródła:

1. Kawalec, Pediatria tom. 2, Warszawa 2013.
2. A. Szczeklik, Interna Szczeklika, Kraków 2018.
3. Choroby wątroby i dróg żółciowych, w: M. Jarosz (red.): Praktyczny podręcznik dietetyki. Warszawa 2010: 249–269.
4. PZH Polski Instytut Zdrowia Publicznego, Szczepionka przeciw WZW B, online: szczepienia,
5. Kowalska M.E.; Kalinowski P.; Bojakowska U.; Krauze M.; Epidemiologia wirusowego zapalenia wątroby typu B w Polsce w latach 2010-2014, Journal of Education, Health and Sport. 2017;7(3):414-426.