Prof. Rafał Kurzawa: „Kobiety w wieku 45 lat wyglądają często tak jak 25-latki. Jednak atrakcyjność fizyczna nie idzie w parze z płodnością”

– Pary, które do mnie przychodzą, są bardziej świadome niż kiedyś. Zdają sobie sprawę, jak ważny dla płodności jest zdrowy styl życia, że palenie papierosów i inne używki znacznie obniżają szanse na zajście w ciążę. Ale gdy dochodzimy do tematu wieku, często widzę w oczach zaskoczenie – mówi prof. Rafał Kurzawa, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, kierownik Katedry i Zakładu Ginekologii i Zdrowia Prokreacyjnego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Aleksandra Zalewska-Stankiewicz: W jakim miejscu jesteśmy dziś w Polsce pod względem leczenia niepłodności?

Prof. Rafał Kurzawa: W Polsce obowiązuje prawo, które tę sferę reguluje. To prawo ma swoje niedostatki, ale jest w miarę liberalne, ponieważ daje możliwość wykonania procedury in vitro, zamrożenia komórek rozrodczych i zarodków, wykonania badań genetycznych zarodków, skorzystania z komórek jajowych od dawczyni i z plemników od dawcy oraz przekazania zarodków od jednej pary do innej pary. W tym zakresie system jest stosunkowo otwarty i elastyczny. Natomiast ustawa została sformułowana w taki sposób, że dostępu do leczenia nie mają pary jednopłciowe, co uważam za duży mankament. W konsekwencji ani samotna kobieta, ani pary homoseksualne, nie mogą podejść do procedury in vitro. Jednak zdaję sobie sprawę, że tak sformułowane prawo jest wynikiem kompromisu z 2015 roku.

W Polsce około 1,5 mln kobiet ma problemy z płodnością. Na ile funkcjonujący od roku program wsparcia in vitro odpowiedział na ich potrzeby?

Ostatnie podane oficjalnie przez Ministerstwo Zdrowia dane mówią, że na dzień 30 kwietnia tego roku do rządowego programu wsparcia in vitro zakwalifikowały się prawie 32 tysiące par, a u ponad 30 tysięcy z nich wykonano próby zapłodnienia pozaustrojowego, dzięki czemu urodziło się 951 dzieci. W mojej ocenie środki w wysokości pół miliarda złotych przeznaczone na realizację programu były bliskie zapotrzebowaniu. Dodam, że leczenie niepłodności w ramach programu prowadzi 58 ośrodków.

Dysponujemy wystarczającą kadrą do leczenia niepłodności?

Kadra w Polsce jest bardzo dobrze wykształcona. Mamy 125 specjalistów, którzy ukończyli nadspecjalizację z ginekologii i położnictwa oraz endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości. Jesteśmy krajem, który jest w czołówce pod względem liczby embriologów klinicznych certyfikowanych przez renomowane Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii. Oprócz tego został uruchomiony program specjalizacji w Polsce, w ramach którego kolejni lekarze zdobywają wiedzę.

Leczymy na podobnym poziomie jak ośrodki zagraniczne?

Skuteczność w Polsce jest taka jak w Europie. Chciałbym podkreślić, że leczymy bezpiecznie, ponieważ mamy bardzo mały odsetek ciąż wielopłodowych. W tym zakresie jesteśmy liderem, obok Szwecji, Finlandii i Danii. To ważne, ponieważ w wielu krajach skutkiem przeniesienia wielu zarodków są ciąże wielopłodowe.

Czego nam brakuje?

Konieczne jest stworzenie rejestru procedur wspomagania rozrodu metodą zapłodnienia pozaustrojowego. Dzięki niemu moglibyśmy monitorować skuteczność podejmowanych przez kliniki prób in vitro. To pozwoliłoby wprowadzić przejrzystość oraz ułatwić monitorowanie efektywności naszych działań.

Dlaczego niepłodność stała się problemem na tak dużą skalę? WHO uznała ją za chorobę cywilizacyjną.

Głównym powodem jest odkładanie decyzji o macierzyństwie na później. Zwłaszcza kobiety powinny mieć świadomość, że ich największym wrogiem w staraniach o dziecko może okazać się wiek. Tymczasem nasze społeczeństwo wpada w pułapkę. Ludzie najpierw chcą zdobyć pozycję materialną i zawodową. Możliwość zadbania o siebie powoduje, że kobiety w wieku 45 lat wyglądają często tak jak 25-latki. Jednak atrakcyjność fizyczna nie idzie w parze z płodnością, to złudne myślenie.

Nie da się przesunąć granicy płodności?

Możliwości medycyny są coraz większe, lepiej radzimy sobie z leczeniem różnych chorób, ale nie jesteśmy w stanie przesunąć granicy wieku rodzenia dzieci. Częsty obrazek w moim gabinecie – przychodzi para z długim stażem, kobieta ma powyżej 35 lat i nie może zajść w ciążę. Zaczynamy diagnozę i okazuje się, że powodem jest na przykład niewydolność jajników.

Jakie mogą być inne powody niepłodności?

Chociażby otyłość, która również wpływa na zaburzenia jajeczkowania, co o połowę obniża możliwość zajścia w ciążę. To też czynnik ryzyka poronienia i urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi. A im większa otyłość, tym większe prawdopodobieństwo występowania tych problemów.

Schorzenia immunologiczne również obniżają szansę na zajście w ciążę?

Tak, ale schorzenia potwierdzone, a nie wydumane. Tymczasem problem immunologii jest przyczyną nadużywania procedur medycznych. Natomiast jeżeli kobieta jest obciążona chorobą autoimmunologiczną, faktycznie ma obniżoną płodność. Najczęstsze przyczyny to niedoczynność tarczycy (choroba Hashimoto, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy), toczeń rumieniowaty. I znowu wracamy do wieku – wspomniane schorzenia częściej występują u kobiet powyżej 35. roku życia. Chciałbym jednak podkreślić, że choroby autoimmunologiczne przy odpowiedniej opiece medycznej da się skutecznie kontrolować, tylko nie można tego odkładać na później.

Wydaje się, że społeczeństwo jest lepiej wyedukowane. Zdajemy sobie sprawę, że trzeba się dobrze odżywiać, uprawiać sport, unikać używek. A może jednak brakuje nam podstawowej wiedzy?

Pary, które do mnie przychodzą, są bardziej świadome niż kiedyś. Zdają sobie sprawę, jak ważny dla płodności jest zdrowy styl życia, że palenie papierosów i inne używki znacznie obniżają szanse na zajście w ciążę. Ale gdy dochodzimy do tematu wieku, często widzę w oczach zaskoczenie.

Za to czynnik czasowy u mężczyzn działa inaczej…

Mężczyzna teoretycznie może zostać ojcem do śmierci. Ale – użyję tutaj porównania z branży motoryzacyjnej – każdy ma swoje parametry techniczne, które po określonym przebiegu tracą na jakości. Idąc dalej, płodność u dojrzałego mężczyzny nie jest taka sama jak wtedy, gdy miał 20 czy 30 lat. Częstość występowania chorób u dziecka, związanych z późnym wiekiem ojca jest też większa, a chodzi głównie o choroby regulowane epigenetycznie. Mówi się o tym, że u dzieci starszych mężczyzn częściej występują niektóre choroby psychiczne. Za to u kobiet wraz z wiekiem rośnie ryzyko wystąpienia abberacji chromosomowych u ich potomstwa.

Kiedy para powinna zbadać płodność?

Myślę, że każda decyzja prokreacyjna, niezależnie od wieku, powinna być konsultowana z lekarzem. A już na pewno wtedy, gdy para regularnie współżyje przez rok – dwa, trzy razy w tygodniu i mimo to nie zachodzi w ciążę. Jeśli kobieta ma poniżej 38. roku życia, może dać sobie na to pół roku, natomiast po ukończeniu 38 lat trzeba działać od razu.

Jak wygląda diagnostyka?

Następuje ocena płodności męskiej (badanie nasienia) i ocena płodności żeńskiej – lekarz sprawdza, czy występuje owulacja (wykonuje się bardzo proste testy owulacyjne albo oznacza się progesteron  w fazie lutealnej), ocenia drożność jajowodów, pyta o przebyte stany zapalne i zabiegi operacyjne.

Czasem kobieta chodzi od lekarza do lekarza, a diagnozy nie ma…

Częstą praktyką jest to, że ginekolog co miesiąc sprawdza, czy pacjentka ma owulację, a czas leci. Jeszcze raz podkreślę – trzeba działać od razu. I proszę pamiętać, że nie w każdej sytuacji konieczne jest wdrożenie procedury in vitro.

Jednak czasem to jedyne wyjście. Czy długo czeka się na rozpoczęcie procedury in vitro?

W ogóle się nie czeka. Na stronie gov.pl umieszczone są aktualne dane z 58 ośrodków. W większości z nich czas oczekiwania na wizytę kwalifikacyjną wynosi zero, w niektórych ośrodkach trzeba poczekać kilka lub kilkanaście dni.

Bierze pan udział w międzynarodowych konferencjach, ostatnio w International IVIRMA Congress w Barcelonie. O jakich nowościach mówi się w kontekście innowacyjnych terapii wspomagających płodność?

Pełen pułap możliwości został osiągnięty na przełomie wieków, choć cały czas pojawiają się nowinki. Dotyczą głównie poprawy hodowli zarodków w laboratorium i oceny ich potencjału rozwojowego – w tym momencie wkracza sztuczna inteligencja. Bardzo dynamicznie rozwija się też drugi obszar – genetyka. Obecnie możemy genetycznie diagnozować zarodki w każdym wymiarze, choćby pod kątem nosicielstwa różnych chorób. Rodzice mają możliwość wykonania testów genetycznych przed zajściem w ciążę. Trwają prace dotyczące tworzenia sztucznych komórek rozrodczych i możliwości donoszenia ciąży poza organizmem kobiety, choć jeszcze musi minąć kilkanaście lat, abyśmy poznali ich efekty.

W jaki sposób sztuczna inteligencja wspomaga embriologów?

Głównie w laboratoriach rozrodu wspomaganego medycznie, gdzie oceniamy komórki rozrodcze pod mikroskopem. Podejmujemy na tej podstawie decyzję o wytypowaniu zarodka, który ma największy potencjał rozwojowy, czyli daje największe prawdopodobieństwo ciąży. Wszystko po to, aby dać kobiecie jak największą szansę na zajście w ciążę w pierwszym cyklu leczenia. Inne zarodki nie są niszczone, lecz przechowywane na wypadek, gdyby była kolejna próba zajścia w ciążę lub pojawił się pomysł na chęć posiadania kolejnego dziecka. Sztuczna inteligencja pozwala na szybką analizę tworzenia algorytmu diagnostyczno-leczniczego i daje większą szansę na zajście w ciążę na początku prób.

Jak skuteczna jest metoda in vitro?

Z danych Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu wynika, że przeciętna szansa na ciążę z in vitro wynosi około 30 procent w przeliczeniu na transfer 1 zarodka. To sporo, biorąc pod uwagę średnią płodność w cyklu naturalnym, która nie przekracza 15 proc. Poza tym, tak zwana skumulowana skuteczność in vitro (tj. szansa na poród dziecka po wykorzystaniu zarodków uzyskanych w efekcie jednej stymulacji jajeczkowania), bardzo często przekracza 60 proc.

Program in vitro to także szansa dla pacjentów z chorobą onkologiczną. Jakie daje im możliwości?

Pacjenci z chorobami onkologicznymi, którzy chcą mieć dzieci, mogą zabezpieczyć płodność na przyszłość. Polega to na pobraniu i przechowywaniu gamet przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego. U kobiet proponuje się w tym przypadku zamrożenie oocytów, natomiast u mężczyzn – zamrożenie nasienia. W tym wypadku działający w Polsce program refundacji in vitro obejmuje kobiety od okresu dojrzewania do 40 roku życia i mężczyzn od okresu dojrzewania do 45 roku życia. Od uruchomienia programu do 30 kwietnia 2025 już 813 osób skorzystało z tej możliwości.