Katarzyna Skorupska: „Odmawianie kobietom w ciąży dostępu do terapii jest formą porzucenia”

„Kiedy w terapii zaczynamy myśleć głównie o płodzie, o tym, ‘co ono czuje’ w reakcji na emocje matki, w pewnym sensie porzucamy samą kobietę. A to jest naprawdę trudne i, w moim odczuciu, okrutne. Bo przecież kobieta, która przychodzi na terapię, i tak cierpi”. Psycholożka i nauczycielka akademicka Katarzyna Skorupska opowiada o tym, dlaczego nie powinno się przerywać terapii w trakcie ciąży.

Magdalena Tereszczuk-Brach: Zacznę może od osobistej historii. Dziesięć lat temu powiedziałam mojej terapeutce, że spodziewam się dziecka. Usłyszałam, że kobietom w ciąży odradza się terapie, ale jeśli chcę, to możemy ją kontynuować, tylko nie będziemy pracować głęboko z emocjami, bo to może zaszkodzić. Dzisiaj pewnie nie usłyszałabym już tego w gabinecie. Zgodzisz się z tym?

To zależy, chociaż współcześnie raczej przyjmuje się, że terapii nie przerywa się w czasie ciąży. Co więcej, specjaliści zajmujący się psychologią okołoporodową podkreślają wręcz, że ten okres może szczególnie sprzyjać pracy terapeutycznej.

No to jest to spora zmiana w podejściu.

Jeszcze na studiach, kilkanaście lat temu, słyszałam na wykładach, a niedawno także od jednej z moich superwizantek, że zdarza się, iż doświadczeni superwizorzy mówią: „Jeśli masz pacjentkę w ciąży, to ostrożnie, nie rozwijaj za bardzo trudnych tematów”. To pokazuje, jak dawniej postrzegano terapię w tym okresie. Dlaczego tak było? Powodów może być wiele. Jednym z nich jest lęk o dziecko, czasem bardziej obecny niż troska o samą matkę. Widać to też w społecznych ocenach. Kobiety z depresją poporodową, kobiety oddające dzieci do adopcji, wciąż są obarczane silną stygmą.

Kiedy w terapii zaczynamy myśleć głównie o płodzie, o tym, „co ono czuje” w reakcji na emocje matki, w pewnym sensie porzucamy samą kobietę. A to jest naprawdę trudne i, w moim odczuciu, okrutne. Bo przecież kobieta, która przychodzi na terapię, i tak cierpi. Oczywiście nikt rozsądny nie będzie „na siłę” otwierał traum, ale odmowa pracy tylko dlatego, że jest w ciąży, zostawia ją samą z jej lękiem i bólem. Paradoksalnie to może wpłynąć gorzej także na dziecko.

Dobrze ilustruje to przykład młodej mamy, która dopiero co urodziła. Chce karmić piersią, często zabiera dziecko wszędzie ze sobą, również do terapeuty. I to jest nie tylko akceptowalne, ale wręcz dobre, bo depresja czy lęk i tak są obecne w diadzie mama–niemowlę. To nie jest kwestia obciążania dziecka, ono i tak uczestniczy w przeżyciach matki. Lepiej więc, by ta rzeczywistość znalazła swoje miejsce w terapii. A zdarza się niestety, że psychoterapeuci postrzegają to, jako potencjalnie zbyt obciążające dla niemowlęcia i okrutne, by omawiać przy nim trudne tematy. Z resztą podobnie przeżywają to same mamy.

Spotkałam się  z przekonaniem, że matka zawsze powinna trzymać trudne emocje na wodzy, bo dziecko wszystko wyczuwa.

Nie jest to dobre, gdy matka zaczyna się bać własnych uczuć. Na przykład: kobieta, która trzy razy poroniła, w końcu rodzi dziecko. Całą ciążę była sparaliżowana lękiem. A kiedy dziecko się rodzi, nie czuje natychmiastowej miłości, tylko strach, zmęczenie, tęsknotę za dawnym życiem. I od razu pojawia się wstyd: „Jak ja mogę tak myśleć? Coś jest ze mną nie tak. Los mnie ukarze. Ktoś mi odbierze dziecko”. I zostaje z tym sama. A wtedy zamyka się w sobie, coraz trudniej czerpie przyjemność z relacji z maluchem, a dziecko wyczuwa, że coś jest nie tak. Dlatego tak ważne jest, by w terapii było miejsce na te uczucia. By można było powiedzieć: „Tak, boję się. Tak, jest mi trudno. Tak, tęsknię za samotnością”. To nie znaczy, że matka nie kocha swojego dziecka. To znaczy, że bycie mamą jest dużym wyzwaniem, które niesie w sobie i lęk, i stratę, i radość, i nadzieję. Właśnie dlatego terapia w ciąży i w okresie okołoporodowym jest tak potrzebna. Bo kobiety nie potrzebują wtedy zakazu przeżywania. Potrzebują przestrzeni, by móc być w prawdzie ze swoimi emocjami i mieć obok siebie kogoś, kto to pomieści.

Zastanawiałam się też, czy to dawne podejście nie wynikało trochę ze stereotypowego myślenia o ciąży, że to powinien być „szczęśliwy okres” w życiu kobiety. Jeśli ciąża jest postrzegana jako czas radości, to pojawia się pytanie: dlaczego „wpychać” kobietę w terapię, skoro wiadomo, że tam pracuje się nad trudnymi tematami?

Główne nurty psychoterapii, te kilkadziesiąt czy nawet kilkanaście lat temu jeszcze, mogły zakładać pewną obawę, czy kobieta poradzi sobie z tak intensywnym natłokiem emocji, tak pierwotnych i żywych, skoro jednocześnie doświadcza tak intensywnego procesu, jakim jest ciąża. Mogło się wydawać, że to po prostu za dużo dla jednej osoby. I rzeczywiście, zgadzam się, że mogą być pacjentki, z którymi praca w ciąży wymaga szczególnej delikatności – rozumianej jako ogromna uważność, czujność, obserwowanie nastroju, sprawdzanie, jak się czuje, co się w niej zmienia. To nie wyklucza pracy terapeutycznej, raczej przesuwa akcent.

Czy  trzeba być specjalistą w psychoterapii okołoporodowej, żeby prowadzić terapię z kobietą w ciąży?

Jestem  zdania, że wykształcenie, które zdobywamy w trakcie kształcenia psychoterapeutycznego, daje nam podstawy do pracy z różnymi osobami dorosłymi i ich problemami. Uczymy się o uzależnieniach, zaburzeniach odżywiania i wielu innych trudnościach. Natomiast uważam, że współczesny świat oferuje tak ogromną ilość wiedzy, że bardzo trudno jest mieć pełną uważność na wszystkie obszary, dlatego naturalne wydaje mi się specjalizowanie w pewnych tematach. W przypadku psychoterapii okołoporodowej nie ma tutaj formalnej ścieżki kształcenia, ale tak jak w innych dziedzinach, np. psychoonkologii, czy pracy z zaburzeniami odżywiania, mamy do czynienia z bardzo szczególnym obszarem.

Czas ciąży i połogu rządzi się swoimi prawami, a jednocześnie sprzyja pracy terapeutycznej. Dlatego pogłębiona wiedza w tym zakresie jest niezwykle cenna. To okres, w którym dzieje się bardzo dużo, i posiadanie świadomości tych specyficznych realiów pozwala prowadzić terapię w sposób bardziej uważny i dostosowany do potrzeb pacjentki czy pacjentów. O tym, jak funkcjonuje świeżo upieczona matka i co się z nią dzieje, ciekawie mówił na przykład Donald Winnicott.

Powiesz o tym kilka słów?

Donald Winnicott był brytyjskim psychiatrą i psychoanalitykiem, który zajmował się dziećmi, ale ogromną uwagę poświęcał też matkom. Powiedział wiele mądrych, wciąż aktualnych rzeczy o macierzyństwie, często bardzo kojących. To właśnie on wprowadził pojęcie „wystarczająco dobrej matki”. Winnicott opisał też zjawisko pierwotnego macierzyńskiego zaabsorbowania. Obserwując matki noworodków i niemowląt zauważył, że znajdują się one w szczególnym stanie funkcjonowania, silnego skupienia i wręcz stopienia się z dzieckiem.

Znam ten stan doskonale.

Ten stan jest zdrowy i pożądany, choć absolutnie niełatwy. Współczesna wiedza, m.in. dzięki technikom neuroobrazowania, potwierdziła obserwacje Donalda Winnicotta i wielu innych psychoanalityków: umysł kobiety w ciąży funkcjonuje w szczególny sposób. Psychiatrka i psychoanalityczka Monique Bydlowski nazywa to „przejrzystością psychologiczną” lub regresem psychologicznym. Psychika kobiety staje się wyjątkowo wrażliwa, czyli dużo bardziej otwarta na własne emocje, kobieta może przeżywać stany, których wcześniej świadomie nie doświadczała, jest podatna na zmiany, ale też przygotowana do nowej roli. Dziś wiemy, że mózg kobiety w ciąży przechodzi kaskadę bardzo specyficznych i rozbudowanych zmian. Potocznie określa się je jako baby brain czy mommy brain, ale to określenie bywa infantylizujące. Kanadyjska badaczka Jodi Pawluski, która zajmuje się tym tematem we Francji, podkreśla, że nie chodzi tu o „otępienie” czy „gorsze myślenie”. Nasz mózg nie staje się mniej sprawny, on reorganizuje się tak, by lepiej wspierać nas w opiece nad dzieckiem.

Fajnie, że o tym mówisz. Podejrzewam, że wiele kobiet spotkało się z takim infantylizowaniem ich emocjonalności w ciąży.

Rzeczywiście, czasem zapominamy o prostych rzeczach, ale jednocześnie pamięć staje się niezwykle wyostrzona w obszarach związanych z niemowlęciem: uczymy się rozpoznawać jego potrzeby, zapamiętujemy szczegóły opieki, stajemy się bardziej uważne na emocje. Zmieniają się struktury mózgu tak, by niekoniecznie wspierały „abstrakcyjne kalkulacje”, lecz by wzmacniały naszą zdolność do empatii i emocjonalnego rezonansu. To przygotowuje nas do tego, by chcieć rozumieć dziecko, nawet jeśli nie możemy go w pełni zrozumieć. To ogromny wysiłek, bywa wręcz nieludzki, ale właśnie dzięki temu chce nam się zgadywać: czy dziecku jest zimno, a może gorąco, czy boli je brzuszek, czy coś innego się dzieje. My nie dostajemy instrukcji obsługi niemowlęcia. Dostajemy chęć, pragnienie rozumienia, a to buduje więź, relacyjność i wiedzę o naszym dziecku. Oczywiście istnieje też ciemniejsza strona tego stanu, nasza zwiększona emocjonalność. Płaczemy częściej, łatwiej się wzruszamy. Dla kobiet, które czują się bezpiecznie w swojej emocjonalności, ta wrażliwość bywa łatwiejsza do przyjęcia. Ale dla tych, u których wywołuje lęk, poczucie zagrożenia czy przywołuje trudne wspomnienia, może to być czas naprawdę ciężki. I właśnie dlatego uważam, że odmawianie kobietom w ciąży dostępu do terapii jest formą ich porzucenia. Terapia powinna być dostępna i oferowana, inaczej kobiety zostają same ze swoimi przeżyciami, a i tak już mierzą się z ogromnym obciążeniem.

Czy są sytuacje, w których jednak terapeuta powinien zachować większą czujność, kiedy do gabinetu przychodzi kobieta w ciąży?

Myślę, że bardzo wiele zależy od etapu terapii, od konstrukcji pacjentki, od tego, w jakim momencie przychodzi, jak wygląda relacja z terapeuta i przymierze terapeutyczne, w jakim nurcie pracuję, czego dokładnie dotyczy temat i jak on wpływa na pacjentkę. Wyobrażam sobie sytuacje, w których trzeba się bardzo uważnie przyglądać temu, jak głęboko wchodzimy w trudne treści. Na pewno w takich momentach korzystałabym z superwizji, by spojrzeć na sytuację szerzej i bezpieczniej.

Przykład: praca z traumą seksualną. Z jednej strony wiem, że opracowanie takiej traumy przed porodem jest niezwykle ważne, bo poród jest doświadczeniem bardzo bliskim cielesności i intymności, a więc może uruchamiać podobne emocje. Z drugiej strony, jeżeli kobieta dopiero przyszła na terapię, nie zdążyłyśmy jeszcze zbudować pełnego poczucia bezpieczeństwa i okazuje się, że jest w ciąży, to wejście w te tematy mogłoby być dla niej zbyt obciążające. Trauma seksualna to zwykle bardzo trudny obszar, który wymaga delikatności, stabilnej relacji i poczucia bezpieczeństwa. W pracy z taką pacjentką skupiłabym się raczej na badaniu, co się w niej dzieje tu i teraz, na co jest gotowa, a co mogłoby ją naruszać. Bo czasami osoba z doświadczeniem przemocy może przejawiać autoagresję i wtedy zbyt intensywne otwieranie traumy mogłoby ją zranić zamiast pomóc.

Dlatego uważam, że praca w takim kontekście powinna być bardzo uważna, wspierająca i prowadzona raczej w rytmie koronkowej roboty, powoli, krok po kroku, z dużą czułością. To nie jest crossfit emocjonalny, tylko raczej coś bliższego praktyce jogi: cierpliwe, spokojne, uważne budowanie przestrzeni, w której pacjentka może bezpiecznie przeżywać swoje doświadczenia.

Zdarza się, że trafiają do ciebie kobiety, którym ktoś inny odmówił terapii w trakcie ciąży?

Niestety tak. Z jednej strony trafiają do mnie osoby bardzo świadome, które czują, że potrzebują pomocy i nie zgadzają się z tym, co wcześniej usłyszały. Szukały więc dalej i trafiały w końcu na specjalistów pracujących w obszarze okołoporodowym, np. do mnie. Wtedy praca mogła się toczyć i miała sens, bo kobieta była w miejscu, w którym rzeczywiście tego potrzebowała. Ale były też historie takie, w których kobiety przyjmowały bez dyskusji to, co powiedział im specjalista i zostawały same ze swoim cierpieniem. A konsekwencje bywały bardzo trudne.

Nie przytoczę oczywiście konkretnego przypadku, ale zbierając doświadczenia z różnych sytuacji, mogę podać przykład: kobieta, która przez wiele lat leczyła się z powodu niepłodności. Straty, kolejne próby, ogromny wysiłek emocjonalny i fizyczny. W końcu  sukces, pojawia się ciąża. Teoretycznie powinno być szczęście, ulga, wdzięczność. A tymczasem radość nie przychodzi. Pojawia się pytanie: „Co jest ze mną nie tak?”. Taka kobieta próbuje szukać pomocy, a słyszy: „Teraz nie czas na głęboką pracę, proszę to odłożyć”. Przyjmuje to, bo nie jest specjalistką, ufa autorytetowi. I wtedy, kiedy rodzi się dziecko, uderza z całą mocą depresja poporodowa. Paradoksalnie właśnie u tej, która, wydawałoby się, powinna być „poczwórnie wdzięczna”: za to, że przezwyciężyła niepłodność, że wreszcie ma dziecko, że udało się po latach starań. Ale emocje nie działają według logiki. Mogą stać obok siebie: nadzieja, radość, lęk, żal, wyczerpanie i poczucie pustki. I trzeba pamiętać, że kobieta, która przez lata walczyła o ciążę, zanim jeszcze urodzi dziecko, ma za sobą ultramaraton. To wyczerpanie może bardzo utrudniać wejście w macierzyństwo. Tym bardziej nie wolno zostawiać jej wtedy samej.

Czy zauważyłaś podobne problemy, z którymi przychodzą na terapię ciężarne kobiety?

Klasycznym przykładem tego, z czym borykają się kobiety w ciąży na terapii, jest konflikt między zależnością a niezależnością, napięcie między bliskością a dystansem. I to jest coś, co w okresie okołoporodowym bardzo mocno się w nas budzi. Im mniej mamy „rozwiązany” ten konflikt, jak być bezpiecznie blisko i jednocześnie bezpiecznie niezależną, tym trudniej przechodzić przez doświadczenie ciąży i macierzyństwa. A to często wynika z naszej historii. Kobiety mówią też często, że są przerażone ciążą, bo wiąże się ona z doświadczeniem ostatecznym. Jesteś w ciąży  i prędzej czy później, czasem bardzo szybko, dziecko musi opuścić twoje ciało. Nikt tego za ciebie nie zrobi. Oczywiście można mówić o cesarskim cięciu, ale to też nie jest magiczne rozwiązanie, wciąż przechodzisz przez poważną operację. To poczucie „ostateczności” może objawiać się także w innych lękach, np. nagłym strachem przed lataniem czy zamkniętymi przestrzeniami. To doświadczenie graniczne uruchamia cały szereg głębokich konfliktów wewnętrznych. Podobnie często pojawia się bardzo popularny lęk związany z porodem. Kobiety często mówią: „Boję się utraty kontroli”. I to może dotyczyć różnych rzeczy, czy zrobię kupę podczas porodu, czy będę krzyczeć, czy będę zbyt głośna, kiedy będę rodzić. To bardzo ciekawe, bo za tym lękiem stoi obawa, że zakłócą komuś spokój, że będą „za bardzo”. Ale to tylko przykłady, takich obszarów jest dużo więcej. To historie, które choć z wierzchu różnie brzmią, pod spodem miewają podobne źrodła. Na przykład, kiedy mamy trudne doświadczenia z byciem dzieckiem swojej matki, stawanie się mamą ma prawo mieć swoje bardzo duże wyzwania, bo skąd czerpać umiejętności? Oczywiście można z wielu różnych innych doświadczeń, ale może być to po prostu wyzwaniem.

Kobiety narzekają też na partnerów?

Oczywiście, jak najbardziej. Okres ciąży to czas, w którym w parach dzieje się bardzo dużo. Coś się uwypukla, coś zmienia, coś rozczarowuje  i pytanie zawsze brzmi: czy potrafimy to pomieścić, czy umiemy zobaczyć, o czym tak naprawdę jest nasze rozczarowanie. Do tego nagle pojawia się „brzuch”, trzeci uczestnik relacji.

Wyobraźmy sobie na przykład kobietę, która była parentyfikowana, od dziecka zajmowała się rodzicami, tatą, który popijał, i mamą, która była współuzależniona. Dorosła w poczuciu, że zawsze musi sobie radzić sama, być silna i odpowiedzialna. Spotyka mężczyznę, trochę szalonego, spontanicznego, który w środku nocy proponuje, żeby pójść na truskawki. Ona się w tym zakochuje, bo wreszcie może być z kimś, kto nie jest taki „ciężki”, kto wnosi lekkość. Do czasu. Bo kiedy pojawia się ciąża, nagle okazuje się, że ona potrzebuje kogoś, kto pomyśli o wózku, a nie o truskawkach o północy. A on mówi: „Dlaczego teraz wszystko kręci się wokół dziecka? A gdzie ja?”. I wtedy zaczynają się napięcia.

Inny przykład: kobieta trafia do szpitala na kilka miesięcy z powodu powikłań w ciąży. Potrzebuje wsparcia, a partner nagle nie umie się odnaleźć, bo do tej pory miał przy sobie silną, niezależną kobietę. Teraz ta sama kobieta dzwoni do niego zapłakana, bezradna. On się przeraża, bo nie zna jej w takiej odsłonie, nie wie, jak być „tym silnym”.

To tylko przykłady, ale pokazują, jak ciąża potrafi uwypuklić schematy, które istniały już wcześniej. To jest moment, w którym często mierzymy się z rozczarowaniami, czasem trudnymi, ale ważnymi. Jedne rozczarowania są bardzo bolesne, np. kiedy mąż zamiast interesować się dzieckiem, spędza czas przy konsoli. Ale są też takie, które wynikają bardziej z naszych fantazji. Na przykład kobieta, która marzyła, że jej partner będzie masował jej brzuch, śpiewał kołysanki, nagle czuje wielkie rozczarowanie, że on tego nie robi. Tylko że on nigdy nie był romantyczny. To nie jest tak, że się zmienił, to raczej pytanie: skąd ta fantazja, to marzenie, że w ciąży nagle stanie się kimś innym?

Czy są jakieś konkretne nurty psychoterapii, które twoim zdaniem lepiej sprawdzają się w pracy z kobietami w ciąży?

Na podstawie mojego doświadczenia szkoleniowego mogę powiedzieć, że widzę, jak wiele różnych nurtów potrafi wspaniale wspierać kobiety w tym szczególnym okresie. Tak długo, jak specjalistka czy specjalista ma wiedzę o tym, co dzieje się w ciąży i potrafi zintegrować tę perspektywę ze swoim sposobem pracy, terapia może naprawdę bardzo dobrze działać, niezależnie od nurtu.

Czy istnieje jakieś miejsce albo organizacja, która zrzesza terapeutów specjalizujących się w tematach okołoporodowych?

Psychologia okołoporodowa w Polsce tak naprawdę dopiero od kilku lat rozwija żagle na naszym morzu psychoterapii i psychologii. Tworzą się różne środowiska i ośrodki, w których spotykają się osoby o różnych podejściach. Jeśli ktoś szuka psychologa okołoporodowego, to zdecydowanie warto sprawdzić, co o sobie pisze dana osoba. Często w opisach pojawia się określenie „szczególne zainteresowanie psychologią okołoporodową”. Dobrze też zobaczyć, czy terapeuta ma w tym zakresie dodatkowe szkolenia, i najlepiej, żeby to były rozbudowane kursy czy cykle, a nie tylko jednodniowy warsztat. Tego typu pogłębione kształcenie pozwala naprawdę zanurzyć się w specyfikę tego tematu, poczuć dynamikę pracy z kobietami w ciąży i znacząco zwiększa szanse, że dana osoba będzie w stanie realnie wesprzeć pacjentkę w tym szczególnym okresie.