Przełomowy raport o ADHD. Naukowcy sprawdzili, w które terapie naprawdę warto zainwestować

Choć o ADHD wiemy coraz więcej i jest diagnozowane nieporównywalnie częściej niż jeszcze chociażby 15 lat temu, to wciąż mało wiemy o niwelowaniu objawów tego zaburzenia. Czasopismo medyczne „The BMJ” opublikowało bardzo obszerną analizę na ten temat. Dzięki niej być może w końcu będziemy wiedzieć, w które terapie warto inwestować, a które nie mają sensu.

Gigantyczne badanie na temat ADHD

To prawdopodobnie najobszerniejsze badanie na temat terapii ADHD, jakie pojawiło się do tej pory. Jego autorzy wzięli pod lupę aż ponad 221 metaanaliz na temat niwelowania objawów tego zaburzenia. Autorzy „przeglądu przeglądów” nie polegali jednak tylko na tym, co już zostało stworzone. Wszystkie wyniki przeliczyli na nowo, dzięki czemu wnioski ujednolicono do jednej, spójnej formy.

Naukowcy opisali, jakie terapie działają w przypadku dzieci (podzielonych na te w wieku przedszkolnym i starsze), młodzieży i osób dorosłych. Metody podzielili na trzy główne grupy: farmakologiczne, psychospołeczne oraz komplementarne. Wśród leków, których działanie sprawdzali badacze, znalazły się leki stymulujące zwiększające poziom dopaminy i noradrenaliny (metylofenidat, modafinil i leki zawierające pochodne amfetaminy) oraz niestymulujące (atomoksetyna, bupropion, wiloksazyna i agoniści receptorów alfa-2 – np. klonidyna, guanfacyn). Do metod psychospołecznych oprócz psychoterapii (w nurcie poznawczo-behawioralnym) zaliczono również treningi umiejętności społecznych,  interwencje behawioralne, treningi organizacji i trening poznawczy. Trzecia kategoria objęła metody wspomagające leczenie konwencjonalne, takie jak: ćwiczenia fizyczne, akupunktura, stymulacje mózgu, (tDCS i TMS), suplementacja i diety eliminacyjne.

Przeanalizowane przypadki podzielone zostały również ze względu na długość terapii. Uwzględnione zostały trzy przedziały czasowe: krótki (około 12 tygodni), średni (około 26 tygodni) i długi (około 52 tygodni).

W swojej analizie naukowcy ocenili nie tylko wpływ stosowanych terapii na stopień nasilenia objawów ADHD, ale również na funkcjonowanie pacjentów i pacjentek i ich jakość życia. Wzięli też pod uwagę objawy współistniejące oraz działania niepożądane i ryzyko przerwania terapii.

Co pomaga dzieciom z ADHD?

U dzieci i nastolatków najbardziej skuteczna okazała się krótkoterminowa farmokoterapia. Raport pokazał, że metylofenidat, lek pierwszego rzutu stosowany w leczeniu ADHD już od 6. roku życia, skutecznie zmniejszał objawy w tej grupie wiekowej. Zauważyli to zarówno lekarze, jak i nauczyciele i rodzice dzieci ujętych w badaniu. Wielkość efektu została określona w badaniu jako średnia lub duża, a jakość dowodów oceniono jako umiarkowaną lub wysoką. Podobne działanie zaobserwowano w przypadku stymulantów zawierających pochodne amfetaminy. Jednak w tym wypadku oceny rodziców i nauczycieli dzieci z ADHD były mniej jednoznaczne niż te lekarzy. Wśród leków niestymulujących najlepsze efekty (średnie lub duże) zaobserwowano po stosowaniu antagonistów receptorów alfa-2 i atomoksetynie. Najmniejszy, ale wciąż istotny wpływ na zmniejszenie objawów miała wiloksazyna – stosunkowo nowy lek w terapii ADHD, który wcześniej był stosowany w leczeniu depresji.

W przypadku najmłodszych dzieci w wieku przedszkolnym, które stanowiły oddzielną kategorię w badaniu, wyniki były podobne jak u pozostałych grup wiekowych. Co istotne, w przypadku dzieci i młodzieży, które przyjmowały leki stymulujące z pochodnymi amfetaminy, pojawiało się bardzo dużo skutków ubocznych, które powodowały przerwanie terapii. Lepiej wypadł tu metylofenidat.

A co z niefarmakologicznymi metodami leczenia? Tu skuteczność wydaje się być znacznie niższa. Co prawda wśród dzieci i młodzieży niektóre z nich, na przykład terapia beahwioralo-poznawcza, przyniosły znaczące efekty. Jednak w ich przypadku siła dowodów była niska lub bardzo niska. Wynika to w dużej mierze ze zbyt małej próby przebadanych osób, niejednolitych metod i dużego ryzyka błędu.

Niwelowanie objawów ADHD u dorosłych trudniejsze niż u dzieci?

U dorosłych, w przeciwieństwie do dzieci i nastolatków, terapia behawioralno-poznawcza (CBT) okazała się równie skuteczna co farmakoterapia (tu największe dowody skuteczności wykazano w przypadku dwóch leków: metylofenidatu i atomoksetyny. Stosowanie ich dawało średnie zmniejszenie objawów przy średniej do wysokiej pewności danych. To całkiem dobry, wynik, choć nie tak dobry, jak u dzieci i młodzieży (przypomnijmy: w ich przypadku metylofenidat miał średnią lub wysoką skuteczność). W przypadku CBT również zmniejszenie objawów było średnie, szczególnie, gdy jej skutki oceniali psychoterapeuci.

Gdy analizy zostały ograniczone do jedynie tych najwyższej jakości, do grupy skutecznych leków badacze dopisali też stymulanty z pochodnymi amfetaminy. Niestety wszystkie leki, które miały najwyższą potwierdzoną skuteczność, odznaczały się też dużą liczbą skutków ubocznych, przez które wielu pacjentów i pacjentek przerywało leczenie. W przypadku terapii niefarmakologicznych nie było danych na temat ich tolerancji i akceptowalności, dlatego nie było możliwe porównanie ich pod tym kątem.

Niektóre metody leczenia (agoniści receptorów alfa-2, bupropion i minfullness) przyniosły duże efekty, ale, jak się okazało, tylko pozorne, ponieważ pewność danych była tu niska bądź nawet bardzo niska.

Światełko w tunelu

„Niniejszy przegląd dostarcza zaktualizowanych dowodów, które pomogą pacjentom, lekarzom i twórcom wytycznych w optymalnym radzeniu sobie z objawami ADHD” – piszą autorzy w publikacji na temat swojego badania.

Stworzyli też platformę internetową dla specjalistów, osób z ADHD i ich rodzin. Przedstawia ona w przystępny sposób stosowane do tej pory metody leczenia ADHD z podziałem na grupy wiekowe z uwzględnieniem skuteczności i bezpieczeństwa.

„To źródło pomaga klinicystom, osobom z doświadczeniem ADHD i ich rodzinom podejmować świadome decyzje dotyczące leczenia objawów. (…) Sekcja bazy danych umożliwia badaczom i twórcom wytycznych wizualizację całego zestawu danych wyników i identyfikację luk w wiedzy” – wyjaśniają naukowcy, i dodają, że platforma ma być aktualizowana na bieżąco.

Badacze zaznaczają, że ze względu na to, że ich przegląd koncentrował się wyłącznie na randomizowanych badaniach kontrolowanych, wyniki te należy interpretować w powiązaniu z danymi z badań obserwacyjnych, „zwłaszcza tych obejmujących reprezentatywne, rzeczywiste próby uczestników, które mogą dostarczyć uzupełniających spostrzeżeń na temat skuteczności terapii i możliwości jej uogólnienia”.

To, co najbardziej niepokoi z całego raportu, to fakt, że nie znalazła się w nim żadna terapia ani leki o wysokiej skuteczności i udowodnionym długoterminowym działaniu – zarówno w przypadku dzieci, jak i osób dorosłych.

„Chociaż długotrwałe stosowanie terapii ADHD jest powszechne w praktyce klinicznej, większość dostępnych randomizowanych badań kontrolowanych ogranicza się obecnie do krótkiego okresu. Choć niektóre badania dotyczące zaprzestania leczenia i długoterminowe badania obserwacyjne dostarczają uspokajających danych na temat trwałych korzyści i bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego stymulantów u osób z ADHD, nadal istnieje pilna potrzeba niezależnych, pragmatycznych, długoterminowych randomizowanych badań kontrolowanych odzwierciedlających rzeczywiste stosowanie, aby lepiej ocenić efekty interwencji medycznych w ADHD w dłuższym okresie” – podkreślają autorzy badania.

 

Źródło: 

Benefits and harms of ADHD interventions: umbrella review and platform for shared decision making, Corentin J. Gosling et al., „BMJ”