Zaryzykowali i wygrali. Lekarze z Zielonej Góry w nietypowy sposób uratowali życie 9-latka, ale czekali pół roku, by o tym opowiedzieć

To był sierpień, pełnia wakacji. 9-letni chłopiec bawił się nad jeziorem w Niesulicach, biegał z innymi dziećmi. Nagle przyszedł do mamy, powłócząc prawą nogą. Powiedział, że nie może nią ruszać. Potem przestał podnosić prawą rękę, zaczął mieć problemy z mówieniem. Mama nie czekała. Wsiadła z synem do samochodu i pojechała do Szpitala Uniwersyteckiego im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Górze.

Dr Anita Siewko, neurolog z ponad 20-letnim stażem, miała wtedy dyżur w szpitalu. Zobaczyła dziecko, które nie może podnieść ręki, nie mówi, ma porażenie połowiczne. Pomyślała: udar. Ale u 9-latka?

W ciągu godziny chłopiec był na tomografii. W ciągu półtorej – dostał kroplówkę z lekiem, który rozpuszcza zakrzepy. Lekiem dla dorosłych.

Teraz, pół roku później, lekarze wiedzą, że podjęli dobrą decyzję. Chłopiec, któremu podali lek off-label, wrócił do zdrowia. Nie ma deficytu neurologicznego, chodzi, mówi, porusza rękami. Mama zareagowała wzorcowo. Lekarze – też.

Ale wtedy, w sierpniu, nikt nie miał pewności. Dlatego ponad pół roku zwlekali z opowiedzeniem tej historii.

Agata Źrałko: Jak trudna była decyzja o podaniu 9-letniemu dziecku leku, który nie jest zarejestrowany dla dzieci?

Anita Siewko: Bardzo trudna, bo jako lekarze obawiamy się powikłań. Czasu było mało, ponieważ okno czasowe dla podjęcia decyzji co do leczenia trombolitycznego, czyli dożylnego leczenia mającego na celu rozpuszczenie potencjalnej skrzepliny blokującej przepływ krwi do mózgu, wynosi tylko 4,5 godziny.

20 lat pracuję jako neurolog i było to pierwsze dziecko, które trafiło do szpitala z takim rozpoznaniem. W szpitalu w Zielonej Górze nie mamy oddziału neurologii dziecięcej, ale nie było absolutnie czasu na to, by przewozić je do innego ośrodka. Tutaj wchodził w grę czas, a nie mieliśmy choćby 30 minut, żeby zawieźć malucha do szpitala w Nowej Soli, gdzie funkcjonuje najbliższa neurologia dziecięca. Musieliśmy podjąć tę decyzję sami, jako zespół.

Kto wchodził w skład konsylium lekarskiego?

Lekarz specjalista medycyny ratunkowej pełniący wtedy dyżur na oddziale ratunkowym, ja jako neurolog dorosłych, rezydent w trakcie specyfikacji z oddziału neurologii dorosłych. Radziliśmy się z naszymi pediatrami, a pełniąca tego dnia dyżur pediatra konsultowała się też z neurologiem dziecięcym. Zalecono nam dużą czujność i ostrożność.

Zadecydowaliśmy więc wykroczyć poza zalecenia pediatryczne, wyjść poza schemat. Wdrożyliśmy leczenie trombolityczne – oczywiście po uwzględnieniu potencjalnego ryzyka i korzyści.

Jakie było ryzyko?

Mogliśmy spowodować krwotok śródmózgowy albo krwotok z innego miejsca, np. przewodu pokarmowego czy dróg moczowych.

A korzyści?

Były bardzo duże. Naszą ideą było odblokowanie skrzepliny blokującej naczynie tłoczące krew do mózgu, uzyskanie właściwego przepływu krwi przez to naczynie i wycofanie się objawów neurologicznych.

Dlaczego więc zapadła taka decyzja?

Przeanalizowaliśmy dokładnie sytuację medyczną małego pacjenta, zrobiliśmy wywiad chorobowy. Chłopiec był bez obciążeń, które mogłyby zwiększyć ryzyko powikłań krwotocznych.

Ile czasu minęło od wystąpienia pierwszych objawów do przyjazdu do szpitala?

Dziecko trafiło na badania w pierwszej godzinie od wystąpienia objawów.

A do podania leku?

Około półtorej godziny.

Złote okno czasowe zostało zachowane.

Tak, była to wczesna faza okna. Kiedy ryzyko powikłań jest najniższe. Przedłużanie tego okna niestety naraża pacjenta na częstsze występowanie powikłań. Proporcja staje się wtedy niekorzystna. Ryzyko wzrasta.

Zespół lekarzy z Zielonej Góry, którzy uratowali 9-latka /fot. materiały prasowe szpitala

Jakie objawy zaniepokoiły rodziców tego chłopca?

Chłopiec był z mamą na wakacjach w Niesulicach. Biegał, bawił się z dziećmi. Nagle przyszedł, powłócząc nogą. Mówił, że nie może nią ruszać. Do tego stopniowo dołączyły też zaburzenia funkcji motorycznej ręki i zaburzenia mowy – miał problemy z uniesieniem ręki i nogi, bardzo źle mówił.

Czyli dokładnie takie same objawy, które obserwuje się u dorosłych.

Tak, mama była bardzo czujna. Nie zlekceważyła objawów, od razu zaczęła szukać pomocy lekarskiej.

Bardzo dobra reakcja!

Gdyby mama zrzuciła te objawy na karb innych dolegliwości, to moglibyśmy nie mieć już czasu na podanie leku.

Po przyjeździe do szpitala rozmawiała głównie ze specjalistą medycyny ratunkowej. Była otwarta na tę metodę leczenia, poinformowana o efektach tej terapii, również tych niekorzystnych i podpisała zgodę. Przez cały czas była też przy chłopcu.

Jakie są rokowania? Czy chłopiec może wrócić do pełnej sprawności?

Jak najbardziej. Nie chcę wypowiadać się w imieniu lekarzy, którzy prowadzą obecnie to dziecko, ale wiem, że było diagnozowane w kierunku zespołu trombofilii, czyli zaburzeń krwi, które mogą potencjalnie powodować udary. W takiej sytuacji dziecko jest w ścisłej obserwacji hematologicznej, ma podawane odpowiednie leczenie, które ma zapobiec potencjalnym powikłaniom zatorowym – czy w mózgu, czy w innych układach.

Chłopiec skończył w tym roku 9 lat. Jakie mogłyby być długofalowe konsekwencje udaru w tak młodym wieku?

Trudno przewidzieć. Każdy, kto doświadczył udaru, choruje inaczej. Deficyt neurologiczny mógłby być trwały. Oznacza to, że u chłopca utrzymywałyby się np. zaburzenia mowy, które wymagałyby wielotygodniowej albo nawet wielomiesięcznej rehabilitacji.

Co gorsza, deficyty neurologiczne po udarze mogą się utrwalać, więc w miarę upływu czasu coraz trudniej jest z nimi walczyć. Dziecko mogłoby mieć np. niepełnosprawność fizyczną czy intelektualną…

My mieliśmy szczęście. Już podczas podawania tego leku widzieliśmy, że deficyt neurologiczny się zmniejszał.

Czy mieliście państwo jakieś alternatywy medyczne?

Tak, alternatywą było mechaniczne usunięcie potencjalnej skrzepu. Polega ono na tym, że wkłuwamy się w tętnicę udową i mechanicznie usuwamy skrzeplinę za pomocą cewnika.

Ale ta metoda została wykluczona.

Zgadza się – z dwóch powodów.

Po pierwsze, musieliśmy najpierw potwierdzić, że skrzep powstał w dużym naczyniu krwionośnym. Gdyby zator pojawił się w dużym pniu tętniczym, powiedzmy w tętnicy środkowej mózgu albo tętnicy podstawy mózgu, to moglibyśmy odessać zalegającą skrzeplinę.

Po drugie, chłopiec miał zaledwie 9 lat. To nie byłaby standardowa procedura dla pacjenta w takim wieku. Skontaktowaliśmy się więc z doktorem pełniącym dyżur hemodynamiczny, który potrafi usuwać takie zatory, żeby dowiedzieć się, czy podjąłby się takiej procedury u dziecka.

Podjąłby się?

Tak, od razu się zadeklarował do zabiegu u tego dziecka. Ale po badaniach wiedzieliśmy, że nie możemy zastosować tej metody leczenia.

Co wykazały badania?

Zaczęliśmy od wykonania badania obrazowego mózgu, czyli TK głowy. Chcieliśmy zobaczyć, czy przyczyną udaru jest niedokrwienie, krwotok, a może guz mózgu – bo każda z tych opcji zmienia sposób leczenia. U tego dziecka TK było niemal prawidłowe. Znaleźliśmy tylko zatarcie struktur korowych w tej części mózgu, której niedokrwienie odpowiadałoby za objawy.

Kolejnym krokiem było badanie naczyniowe, czyli angiografia. Cel: uwidocznić główne pnie tętnicze, których zatkanie mogłoby dać taki efekt, jaki widzieliśmy. Po chwili wiedzieliśmy już, że niedokrwienie dotyczyło drobnych naczyń – a do nich nie jesteśmy w stanie dojść cewnikiem.

Jakie są zwykle powody udarów u dzieci? Udary kojarzymy raczej z osobami starszymi, a na pewno już dorosłymi.

U dzieci najczęstszą przyczyną są choroby serca, wrodzone lub nabyte wady serca, zaburzenia hematologiczne, krzepliwości krwi. Kiedy substancji prozakrzepowych lub prokrwotocznych jest więcej niż powinno być. Mogą to być przypadki związane z zaburzeniami krzepliwości czy niedokrwistością.

Nie można więc ignorować u maluchów np. częstych siniaków czy krwotoków z nosa. Mogłoby się wydawać, że to prozaiczne kwestie, ale tak naprawdę mogą one świadczyć o problemach z krzepnięciem krwi czy problemach naczyniowych. Warto więc konsultować takie przypadki z pediatrą.

Udary u dzieci mogą być też wywołane przez zaburzenia rytmu serca, choroby reumatologiczne, toczeń, zapalenie guzkowe tętnic bądź neuroinfekcje. Ale występują one niezwykle rzadko.

A co z przyczynami zewnętrznymi, mechanicznymi? Takie również występują?

Jak najbardziej. Szacunki mówią, że za połowę udarów u dzieci odpowiada zamknięcie naczynia prowadzącego krew do mózgu, a za drugą połowę – krwotoki.

Powodów uszkodzenia naczynia śródmózgowego może być naprawdę wiele: skok ciśnienia, pęknięcie naczyniaka czy tętniaka. Ale jednak najczęstszą przyczyną krwotoku śródmózgowego u dzieci są zmiany pourazowe.

Czasem wystarczy, aby dziecko wywróciło się na rowerze czy hulajnodze.

Jak często leczenie trombolityczne u dzieci stosuje się na świecie?

Bardzo rzadko, dosłownie było to kilka przypadków, na pewno w Wielkiej Brytanii. To kazusy medyczne.

Dlatego opowiadając o tej historii, chciałabym zwrócić szczególną uwagę na urazy mózgu u dzieci. Upadki są znacznie częstszą przyczyną udarów u dzieci niż niedokrwienie. Trzeba o tym mówić równie głośno.

Mam więc apel do rodziców: zakładajcie swoim dzieciom kaski! Podczas wypadku na kask może przyjąć energię uderzenia i zmniejszyć skalę obrażeń dziecka. Brak jakiejkolwiek ochrony głowy naraża malucha na powikłania pourazowe i właśnie krwiaki. A na usunięcie krwiaka podtwardówkowego u dziecka neurochirurdzy też nie mają zbyt wiele czasu…

Jakie objawy mogą sugerować rodzicowi, że dziecko może mieć udar niedokrwienny?

My, neurolodzy, mamy akronim FAST, który pomaga zapamiętać objawy deficytu.

Pierwsza litera – F – pochodzi od słowa „Face”, czyli twarz. Czy dziecko ma asymetrię w obrębie twarzy, czy opada mu kącik ust? Czy zaczęło się ślinić?

Druga litera – A – oznacza „Arms”, czyli ręce. Dziecko nie jest w stanie podnieść ręki do góry. Albo ręka szybko i bezwładnie opada.

Trzecia litera – S – odpowiada słowu „Speech”, czyli mowa. Maluch zaczyna bełkotać, mówi od rzeczy albo nawet nie wie, co mówi.

Ostatnia litera – T – to po prostu „Time”, czyli czas. Ma przypominać o tym, żeby jak najszybciej skonsultować się z lekarzem. Im szybciej, tym lepiej.