Chemioterapia w ciąży – jak wygląda leczenie?

Nowotwór wykryty w ciąży jest niezwykle trudną sytuacją nie tylko dla kobiety i jej partnera, ale także dla lekarzy, którzy muszę mieć na uwadze zarówno zdrowie matki, jak i płodu. Czy bezpieczne leczenie ciężarnej jest możliwe?

Choroba nowotworowa w ciąży

Choroby nowotworowe u ciężarnych występują stosunkowo rzadko – stanowią 0,02-0,1 proc. wszystkich ciąż.  Jednak w przeciągu kilku ostatnich lat częstość zachorowań wzrosła, ze względu na podniesienie się wieku kobiet spodziewających się dziecka. Do najczęściej diagnozowanych nowotworów u kobiet w ciąży zaliczymy raka piersi (36 proc.), raka szyjki macicy (12 proc.), chłoniaki (11 proc.), czerniaki (6-8 proc.).

Diagnozowanie i leczenie ciężarnych jest zdecydowanie trudniejsze i czasami znacznie opóźnione, bowiem dotyczy zarówno kobiety, jak i rozwijającego się płodu. W chwili potwierdzenia rozpoznania choroby nowotworowej, sposób dalszego postępowania powinien być uzgodniony wspólnie przez onkologa, ginekologa i neonatologa. Lekarze różnych specjalizacji muszą bardzo dokładnie przedyskutować kolejne decyzje, z uwzględnieniem zapewnienia optymalnego leczenia matki oraz zachowania prawidłowego rozwoju płodu.

Badania diagnostyczne w ciąży

U kobiet w ciąży można wykonać badania z udziałem promieniowania jonizującego, jeśli jednorazowa dawka nie przekracza 100 mGy. W przypadku dawki poniżej 50-100 mGy nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka poronień, jak i zaburzeń rozwoju płodu. Tak więc badanie rentgenograficzne jamy brzusznej, czy tomografia komputerowa nie są zalecane u ciężarnych. Do tej pory nie stwierdzono przeciwwskazań do wykonywania badań ultrasonograficznych, jednak wyłącznie tych, bez użycia kontrastu.

Chemioterapia w ciąży

Chemioterapia to metoda leczenia nowotworu za pomocą leków cytostatycznych. Cytostatyki blokują cykl komórkowy i uruchamiają genetycznie zaprogramowane mechanizmy śmierci komórkowej. Większość z nich przechodzi przez łożysko zgodnie z zasadami transportu przez błony biologiczne, tak więc ilość leku, która dociera do płodu jest funkcją koncentracji wolnego leku dostarczonego do płodu w jednostce czasu. Potencjalne ryzyko dla rozwijającego się płodu, związane ze stosowaniem przyjmowania leków cytostatycznych, w głównej mierze zależy od okresu ciąży. Najwięcej uszkodzeń płodu występuje w okresie embrio- i organogenezy czyli do 60 dnia ciąży. Dlatego też nie zaleca się stosowania chemioterapii w pierwszym trymestrze. Natomiast w drugim i trzecim trymestrze ciąży, cytostatyki zdecydowanie rzadziej powodują poważne konsekwencje rozwojowe płodu.

Należy jednak pamiętać, że chemioterapia stosowana u ciężarnych może spowodować wczesne i późne objawy. Do pierwszych zaliczymy – spontaniczne poronienie, uszkodzenie narządów, przedwczesny poród i niską urodzeniową masę ciała. Z kolei późne to – niepłodność, opóźnienia w rozwoju fizycznym i psychicznym, ryzyko nowotworu u dzieci, mutacje i wpływ teratogenny w następnych pokoleniach. Jeśli istnieje taka możliwość, zaleca się stosowanie chemioterapii w odstępach cotygodniowych, bowiem w ten sposób można łatwiej monitorować ciążę.

„Zalecamy, aby leczenia systemowego (chemioterapii) nie stosować przed 14. tygodniem ciąży, ponieważ w 20% po jego zastosowaniu występują uszkodzenia płodu i wady rozwojowe, a w 40% występowała niska urodzeniowa masa ciała, natomiast w 33% obserwowano pencytopenię u dziecka. Z kolei w następnych trymestrach leczenia systemowego, odsetek uszkodzeń płodów był wyraźnie mniejszy i wynosił odpowiednio 8% i 6%.  Tylko wysokospecjalistyczny ośrodek z pełnym zapleczem ginekologicznym może podejmować leczenie (chemioterapię) w ciąży. Karmienie piersią podczas stosowania leczenia systemowego jest przeciwskazane, ponieważ leki przechodzą do mleka matki.

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO)oraz Międzynarodowa Grupa ds. Leczenia Nowotworów w ciąży( INCIP), której jesteśmy aktywnymi członkami zalecają, aby:

• Nie stosować chemioterapii  w I trymestrze, zaś  u chorych wymagających rozpoczęcia leczenia w tym okresie, ewentualnie rozważyć przerwanie ciąży.
• Dawki leków cytotoksycznych, należy obliczać według standardowych zasad, biorąc jednak pod uwagę fakt, że farmakokinetyka niektórych leków w ciąży może być zaburzona.
• Nie stosować chemioterapii na 3 tygodnie przed planowanym rozwiązaniem, jak i po 33. tygodniu ciąży, z uwagi na możliwość wystąpienia neutropenii i trombocytopenii (zarówno u matki jak i u płodu)” – mówią  dr Elżbieta Lampka i dr med. Maryna Rubach.

Bibliografia:

• „Nowotwory u kobiet w ciąży”– redakcja – Maryna Rubach, zespół autorski – Maryna Rubach, Maria Litwiniuk, Radosław Mądry, Elżbieta Wojciechowska – Lampka, Anna Skrzypczyk – Ostaszewicz, Izabela Kopeć