Dr Aleksandra Lewandowska: „Ataku paniki nie trzeba się bać”

Paulina Dudek: Mam wrażenie, że o atakach paniki mówi się dziś dużo, ale głównie w kontekście dorosłych. Kiedy przygotowywałam się do tej rozmowy, nie mogłam sobie przypomnieć żadnej historii dziecka z atakiem paniki. Czy to znaczy, że takie dzieci są rzadkie, czy raczej wciąż ich nie widzimy?

Dr Aleksandra Lewandowska: Nie są rzadkie. Zaburzenia lękowe różnego typu są równie częste jak zaburzenia depresyjne, a bardzo często z nimi współwystępują. W populacji dzieci i młodzieży w Polsce rozpowszechnienie zaburzeń lękowych szacuje się na 5–7 proc., czyli podobnie jak na świecie. Jeśli zawęzimy to do zaburzeń lękowych z napadami paniki, to u młodszych dzieci mówimy o około 0,5 proc., a u nastolatków o 1–3 proc. To nie są małe liczby. O depresji w okresie rozwojowym mówi się jednak częściej, ponieważ jej konsekwencje mogą być szczególnie poważne, w tym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych.

Skąd w ogóle tyle lęku u dzieci? I czym zaburzenia lękowe różnią się od ataków?

Zaburzenia te są uwarunkowane wieloczynnikowo. Istnieje komponent genetyczny, ale to nie jest proste dziedziczenie, tylko udział wielu genów zwiększających podatność. Wolę mówić o predyspozycji: nawet jeśli w rodzinie były zaburzenia lękowe czy depresyjne, to przy znaczących czynnikach ochronnych – dobrej, bezpiecznej atmosferze w domu, silnej więzi z dzieckiem, budowaniu odporności psychicznej – do zaburzenia w ogóle nie musi dojść.

Z drugiej strony mamy czynniki ryzyka: brak stałości i przewidywalności, częste zmiany miejsca zamieszkania, napięta, konfliktowa atmosfera w sytuacji rozstania rodziców, przemoc w każdej formie, poważne konflikty w domu, choroby somatyczne u bliskich czy uzależnienia rodziców. Do tego dochodzi doświadczenie pandemii i wojny w Ukrainie – wiemy, że w tym czasie zarówno zaburzenia lękowe, jak i depresyjne u nastolatków wzrosły średnio około dwukrotnie. Żyliśmy w warunkach długotrwałej niepewności, a system profilaktyki i promocji zdrowia psychicznego nie był wystarczająco rozwinięty, by przygotować dzieci, młodzież i ich rodziny do radzenia sobie z taką skalą kryzysów.

Czyli zaburzenie lękowe i ataki paniki to nie jest to samo.

Nie. Wśród zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży mamy m.in. lęk uogólniony, lęk społeczny, lęk separacyjny, fobie specyficzne czy zaburzenia lękowe z napadami paniki. Warto jednak odróżnić pojedynczy napad paniki od zaburzenia lękowego z napadami paniki. Napad paniki może zdarzyć się także osobie, która nie rozwinie trwałego zaburzenia psychicznego.

Taki pojedynczy napad może pojawić się w związku z bardzo trudnym, traumatycznym doświadczeniem czy ogromnym stresem. W wielu przypadkach wystarcza kilka spotkań psychoedukacyjnych, by objawy nie nawracały. O zaburzeniu lękowym z napadami paniki mówimy wtedy, gdy napady powtarzają się w różnych sytuacjach, a lęk zaczyna realnie zaburzać funkcjonowanie dziecka czy nastolatka.

Polscy rodzice, zwłaszcza mamy, często chowają dziecko pod kloszem. Czy to może mieć wpływ na rozwinięcie się lęku u dziecka?

Jeżeli dziecko dorasta w domu, w którym rodzic ma zdiagnozowane zaburzenie lękowe albo po prostu ma lękową postawę – ciągle przewiduje zagrożenia, ostrzega: „nie dotykaj, bo się zranisz”, „nie idź, bo coś ci się stanie” – może stopniowo nabierać przekonania, że świat jest miejscem niebezpiecznym. Taka atmosfera nie sprzyja otwartości na świat, budowaniu poczucia sprawczości, adekwatnej samooceny. Ryzyko zaburzeń lękowych, w tym z napadami paniki, jest wtedy większe, bo dziecko nie ma doświadczenia „dam radę”, tylko „lepiej zostanę w domu”.

Jak rozpoznać, że to, co widzimy, to atak paniki, a nie „histeria” dziecka, popis czy próba uniknięcia sprawdzianu?

W większości przypadków napad paniki wiąże się z przyspieszonym, płytkim oddechem, czyli hiperwentylacją. Do tego dochodzą objawy z ciała: uczucie duszności, dławiące ściskanie w klatce piersiowej, kołatanie serca, poczucie, że zaraz się zemdleje, mrowienia, drżenia. Można zobaczyć płacz, szloch, wrażenie, że dziecko „zamarza”, stoi jak sparaliżowane, a cała jego uwaga jest skupiona na objawach. Trzeba jednak pamiętać, że nie zawsze hiperwentylacja jest tak widoczna, zwłaszcza u młodszych dzieci. Ataku paniki nie da się przeoczyć tak łatwo jak depresji – tutaj dzieje się tu i teraz. Często już w fazie narastania lęku dziecko nie wytrzymuje w klasie i wybiega, bo ma wrażenie, że jest mu ciasno, dusi się.

Bycie świadkiem ataku paniki jest przerażające też dla rodzica czy nauczyciela. Dorosły może powiedzieć: “uspokój się, nie wymyślaj, co ty robisz, ludzie patrzą”.

Komunikaty: „nic się nie dzieje”, „weź się w garść”, „przestań, przesadzasz”, a wreszcie: “udajesz”, robią ogromną krzywdę. Uczą nastolatka umniejszania własnego cierpienia. Choć zdarzają się nastolatki, u których występują napady przypominające atak paniki, niespełniające kryteriów medycznego rozpoznania, to jeśli młoda osoba prezentuje tak nasilone objawy, zawsze świadczy to o istotnym cierpieniu lub kryzysie emocjonalnym. Nastolatek, który czuje się bezpiecznie i ma możliwość wyrażania swoich emocji, zwykle nie komunikuje ich w tak dramatyczny sposób.

W momencie ataku dziecku lub nastolatkowi potrzebny jest spokojny, obecny dorosły, który mówi prostymi słowami: „jestem przy tobie, jesteś bezpieczna”, proponuje: „weź mnie za rękę, spróbujmy razem pooddychać”, prowadzi oddech liczeniem. Skupienie się na oddechu – także z użyciem papierowej torebki – jest zaskakująco skuteczne. Ważne, żeby być w uważności na ciało drugiej osoby: ktoś nie chce dotyku – szanujemy to; komuś pomaga trzymanie za ręce czy przytulenie – podążamy za tym.

Jeśli po kilkunastu minutach objawy nie słabną, a po około 20 minutach napad nadal trwa, nie wahajmy się zadzwonić po zespół ratownictwa medycznego, nawet jeśli podejrzewamy atak paniki. Napad paniki to ogromny stres dla organizmu: może dojść do omdlenia, drgawek. Lekarze na SOR-ze mogą wykonać podstawowe badania i wykluczyć przyczynę somatyczną.

Z tego, co pani mówi, wynika, że ataki paniki są sygnałem do sprawdzenia, czy nie dzieje się coś w ciele, np. hormonalnie.

Tak. Pierwszy krok to powinna być diagnostyka różnicowa, zwłaszcza gdy pojawia się kołatanie serca, duszności, omdlenie. Niektóre schorzenia – w obrębie układu hormonalnego, cukrzyca, astma, inne choroby przewlekłe – zwiększają ryzyko zaburzeń lękowych i depresyjnych. W Polsce rodzic z dzieckiem po ataku paniki często najpierw trafia właśnie do lekarza POZ: pediatry lub lekarza rodzinnego. I to jest bardzo dobry kierunek, trzeba wykluczyć tło somatyczne. Potem przychodzi czas na pracę z psychologiem, terapeutą środowiskowym, psychoterapeutą. Nie każde dziecko z atakami paniki musi od razu trafić do psychiatry i mieć wdrożoną farmakoterapię – im wcześniej włączymy pomoc psychologiczną i pracę z otoczeniem, tym większa szansa, że leki w ogóle nie będą potrzebne.

Gdzie dziś mogą się zgłosić rodzice, których dziecko doświadcza ataków paniki, biorąc pod uwagę długie kolejki?

Zacznę od telefonów i czatów zaufania dla dzieci i młodzieży. Spotykam niestety dzieci, które proszą rodziców wprost: „zapisz mnie do psychologa, nie radzę sobie” i nie słyszą odpowiedzi. Pomoc jest opóźniana, objawy narastają, a my potem widzimy te same dzieci na oddziałach stacjonarnych. Jestem przekonana, że przy większej uważności dorosłych nawet 80 proc. hospitalizacji nie byłoby koniecznych.

Obecnie w naszym kraju mamy trójpoziomowy model opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, skoncentrowany na środowisku. Pierwszy poziom to ośrodki środowiskowej opieki psychologiczno–psychoterapeutycznej, w których pracują psychologowie, psychoterapeuci i terapeuci środowiskowi dzieci i młodzieży. Mogą pojechać do szkoły, poprowadzić spotkania psychoedukacyjne z nauczycielami i rodzicami, wyjaśnić, jak reagować na ataki paniki, jak wspierać ucznia. Do tych ośrodków nie potrzeba skierowania, można wejść z ulicy; część z nich prowadzi konsultacje interwencyjne, podczas których każdego dnia przez dwie godziny przyjmowane są osoby zgłaszające się na bieżąco.

Co się dzieje, gdy okaże się, że objawy są bardzo nasilone?

Wtedy włącza się drugi poziom referencyjny: poradnie i oddziały dzienne, gdzie pracują już psychiatrzy dzieci i młodzieży. Jeżeli psycholog z pierwszego poziomu widzi, że objawy są znacznie nasilone i być może potrzebna jest farmakoterapia, informuje rodzinę, że konieczna jest konsultacja psychiatryczna. Na drugim poziomie możemy łączyć farmakoterapię z intensywną psychoterapią, terapią grupową, warsztatami i pracą z rodzicami, często w ramach dziennych oddziałów rehabilitacji psychiatrycznej.

Trzeci poziom to oddziały stacjonarne – dla dzieci, u których oprócz zaburzeń lękowych i ataków paniki występuje wysokie ryzyko samobójcze, próby samobójcze, bardzo poważne kryzysy. Ataki paniki same w sobie nie są wskazaniem do hospitalizacji, ale jeśli współwystępują z zachowaniami samobójczymi, pobyt w oddziale staje się konieczny.

Czy ta opieka jest płatna?

Nie. Wszystkie te świadczenia – pierwszy, drugi i trzeci poziom – są finansowane ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W ramach kontraktu każde z tych miejsc ma obowiązek zapewnienia regularnej superwizji dla pracujących w tych podmiotach specjalistów. To podnosi poziom bezpieczeństwa dla pacjentów i chroni specjalistów przed wypaleniem.

System publiczny dokładnie też określa, kto może być zatrudniony jako psycholog kliniczny czy psychoterapeuta: wymagane są m.in.: jednolite, pięcioletnie studia psychologiczne, konkretne szkolenia z psychoterapii, odpowiednie doświadczenie. Lekarz w trakcie specjalizacji nie może samodzielnie przyjmować pacjentów bez spełnienia ustawowych warunków. Na rynku komercyjnym nie ma takich zabezpieczeń i zdarzają się osoby po krótkich kursach przedstawiające się jako psychoterapeuci.

Co ma zrobić rodzic z małego miasta, który chce przyjść z dzieckiem do takiego ośrodka środowiskowego?

Najprościej wpisać w wyszukiwarkę hasła typu „ośrodek opieki środowiskowej dzieci i młodzieży NFZ” lub wejść na stronę centrali NFZ i skorzystać z zakładki dotyczącej ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Tam znajdziemy tabelę, aktualizowaną siódmego dnia każdego miesiąca, podzieloną na województwa, z danymi teleadresowymi ośrodków. Rodzic może sprawdzić, który jest najbliżej, zadzwonić, dopytać o terminy pierwszej wizyty i zdecydować, czy wybrać placówkę położoną bliżej, czy tę z krótszym czasem oczekiwania. W Polsce działa już ponad 530 ośrodków pierwszego poziomu, najmniejsze powiaty są zaopiekowane, a kolejne placówki powstają.

Jak z atakami paniki uczniów radzą sobie nauczyciele?

Często z ogromnym zaangażowaniem i równie dużą bezradnością. W wielu szkołach nadal brakuje psychologów i pedagogów, a rodzice nie zawsze chcą przekazać nauczycielom informacje o diagnozie dziecka, bo boją się stygmatyzacji. Procedury postępowania w sytuacjach kryzysowych – w tym podczas ataku paniki – są często tworzone dopiero po jakiejś bardzo trudnej sytuacji. Dlatego tak ważne są sesje koordynacji: spotkania, w których uczestniczą specjaliści z ośrodków środowiskowych, nauczyciele, dyrekcja, pedagodzy, rodzice i – co dla mnie bardzo ważne – sami uczniowie. Włączona w budowanie procedur młodzież potrafi współtworzyć naprawdę bezpieczną kulturę szkoły.

Profilaktyka jest równie ważna jak leczenie?

Tak. Na przestrzeni ostatnich sześciu lat liczba dzieci wymagających specjalistycznej opieki wzrosła niemal czterokrotnie. Mimo że budujemy nowe ośrodki i kształcimy kadry – liczba specjalistów psychiatrii dziecięcej, psychologii klinicznej i psychoterapii dzieci i młodzieży wzrosła średnio o około 50 procent – zapotrzebowanie rośnie jeszcze szybciej.

Dlatego tak dużą wagę przywiązuję do edukacji zdrowotnej w szkołach. Od przyszłego roku będzie to obowiązkowy przedmiot, z modułem poświęconym zdrowiu psychicznemu – m.in. lepszemu rozumieniu rówieśników z zaburzeniami lękowymi, depresyjnymi czy neurorozwojowymi. Chodzi o to, by dzieci od małego uczyły się, jak wspierać, a nie wykluczać, jak reagować, kiedy kolega ma atak paniki, a nie uciekać czy wyśmiewać. To dopiero pierwszy, ale bardzo ważny krok.

Co mogą zrobić rodzice, aby wzmocnić odporność psychiczną swoich dzieci?

Najważniejsza jest obecność, ale prawdziwa, a nie wynikająca z poczucia winy. Nie chodzi o zalewanie dziecka atrakcjami, tylko o słuchanie, co jest dobre dla konkretnego dziecka, a nie dla naszego przekonania, że „byliśmy dobrymi rodzicami”. Z rozmów z dziećmi i nastolatkami wynika, że często najbardziej potrzebują prostych rzeczy: pójść razem na lody, spacer, rower, popływać, pójść do kina i spokojnie porozmawiać o filmie. Warto zacząć od małego codziennego rytuału, choćby 10 minut wspólnego czasu bez telefonu, telewizora, radia. Usiąść razem przy kolacji, herbacie, lemoniadzie, posiedzieć w ciszy, jeśli na rozmowę jeszcze nie ma gotowości.

Chciałabym, żeby czytelnicy wynieśli z tej rozmowy przekonanie, że ataki paniki nie są stygmatem, wyrokiem ani czymś, czego trzeba się bać.

Atak paniki jest bardzo trudnym doświadczeniem – dla tego, kto go przeżywa, i dla otoczenia – ale nie definiuje człowieka i nie jest wyrokiem na całe życie. Tak jak ktoś może mieć cukrzycę, tak ktoś inny może mieć zaburzenie lękowe, to jedna z wielu możliwych diagnoz, z którą można prowadzić satysfakcjonujące życie, jeśli wdroży się odpowiednią pomoc. Atak paniki będzie życiowym doświadczeniem wielu z nas. Nie jest to przyjemne, ale nie jest też nietypowe.

Na koniec powiem coś jako niepoprawna optymistka: mamy w sobie ogromny potencjał, a kiedy współpracujemy – dzieci, rodzice, szkoły, specjaliści i decydenci – możemy naprawdę dużo.