„Migrena to choroba, a nie 'tylko ból głowy'” – mówi neurolog lek. Dominik Kobylarek

Regularny ból głowy? Większość kobiet zrzuca winę na hormony, przemęczenie albo stres. – To czynniki ryzyka, których nie można lekceważyć, bo nieleczona migrena może przejść w postać przewlekłą i skutecznie uprzykrzyć życie – mówi lek. Dominik Kobylarek z Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, który wyjaśnia, czym różni się migrena od innych typów bólu głowy oraz jakie są „czerwone flagi”, które wymagają pilnej diagnozy.

Ewa Podsiadły-Natorska: Czy każda kobieta, która regularnie cierpi na bóle głowy, powinna pójść do neurologa? A może to tylko „urok hormonów” lub wynik przemęczenia?

Lek. Dominik Kobylarek: Na występowanie bólów głowy wpływa wiele czynników – m.in. styl życia – w tym dieta, a także genetyka, choroby współistniejące, wspomniane hormony czy nawet stan emocjonalny. Jednak częsta konieczność stosowania leków przeciwbólowych czy coraz bardziej zwiększająca się ich dawka powinny być sygnałem alarmowym. Odwlekanie leczenia epizodycznych bólów głowy może bowiem doprowadzić do rozwinięcia się przewlekłych bólów głowy, co istotnie zmniejsza szansę na powodzenie leczenia przeciwbólowego. Dlatego zaproponowanie przez lekarza odpowiedniego postępowania jeszcze na etapie bólów epizodycznych jest podejściem optymalnym.

Jaki styl życia sprzyja występowaniu bólu głowy?

Styl życia pełni ogromnie ważną rolę w profilaktyce bólów głowy. Szczególne znaczenie ma zarówno zbyt mała, jak i zbyt duża ilość snu – co ciekawe, oba te czynniki mogą negatywnie wpływać na zdrowie. Dlatego tak ważny jest odpowiedni, regularny sen trwający optymalnie u większości osób 7–9 godzin. Regularność dotyczy również odżywiania; zbyt długie przerwy między posiłkami mogą sprzyjać występowaniu napadów bólu głowy. Jednym ze skuteczniejszych i jednocześnie prostych sposobów zapobiegania im jest odpowiednie nawodnienie. Z kolei kawa u jednych może złagodzić, natomiast u innych pogorszyć dolegliwości bólowe – jest to kwestia indywidualna.

Co ze stresem – czy on również może wywołać ból głowy?

Tak. Przewlekle występujący stres doprowadza do zaburzeń działania układu przeciwbólowego, który w prawidłowych warunkach kontrolowałby intensywność sygnałów bólowych. Może wówczas dojść – w zależności od indywidualnych predyspozycji – do napadu niemal każdego rodzaju bólu głowy. Np. bóle głowy typu napięciowego, które często opisywane jako „opasające”, jakby nosiło się zbyt ciasną czapkę, mają swój początek w strukturach mięśniowo-powięziowych głowy oraz szyi, co ma związek z napinaniem mięśni towarzyszących stresowi i wysłaniem do mózgu informacji o bólu.

Czym różni się migrena od „zwykłego” bólu głowy? Jak odróżnić te dwa stany – i kiedy ich nie bagatelizować?

Migrena nie jest „zwykłym” bólem głowy – to choroba, której nigdy nie powinno się bagatelizować. Ból głowy jest jednym z objawów migreny, nie jest z nią jednak tożsamy. W przebiegu migreny najczęściej ma miejsce ból połowiczy (jednostronny), pulsujący, z objawami towarzyszącymi, do których należą mdłości, wymioty, nadwrażliwość na światło, zapachy czy dźwięki. Ból głowy w przebiegu migreny, jeśli nie jest stosowane leczenie, może utrzymywać się od 4 nawet do 72 godzin! Ponadto mogą występować zaburzenia widzenia i/lub czucia, osłabienie siły mięśniowej kończyn, zaburzenia mowy, zawroty głowy, zaburzenia równowagi. Są to objawy neurologiczne nazywane „aurą”, które mogą poprzedzać wystąpienie bólu głowy lub mu towarzyszyć. Co ciekawe, istnieje grupa pacjentek oraz pacjentów chorujących na migrenę, którzy nie doświadczają bólów głowy – jest to tzw. migrena z aurą bez bólu głowy. Jak widać, ból głowy jest jedynie „składową” migreny, a nie warunkiem koniecznym do jej rozpoznania.

lek. Dominik Kobylarek / Fot. archiwum prywatne

Kiedy jeszcze bólu głowy nie wolno lekceważyć?

Do groźnych sytuacji, które wymagają szczególnej ostrożności, należą: występowanie nagłego, bardzo silnego ból głowy – mówi się wówczas, że to „najgorszy ból w życiu”; pierwszy epizod silnego bólu głowy po 50. roku życia; ból głowy narastający podostro, tzn. w ciągu dni lub tygodni; nowy charakter bólu głowy; ból głowy nasilany wysiłkiem fizycznym lub kaszlem, kichaniem, pochylaniem się; zaburzenia świadomości oraz napady padaczkowe towarzyszące bólowi głowy; ból głowy z gorączką i objawami infekcji (może odpowiadać zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych); aura migrenowa trwająca ponad 60 minut lub krócej niż 5 minut; ból głowy u kobiety w ciąży lub w połogu, a także immunosupresja lub nowotwór w wywiadzie u osoby z bólem głowy. Te „czerwone flagi” bólów głowy nie wyczerpują jednak listy wszystkich możliwych groźnych sytuacji, dlatego w ich przypadku zawsze wymagana jest indywidualna ocena oraz szczegółowa diagnostyka.

Wróćmy do migreny. Kobiety cierpią na nią statystycznie częściej niż mężczyźni. Dlaczego?

To prawda – kobiety z migrenami zmagają się niemal trzykrotnie częściej od mężczyzn. Dokładna przyczyna tych różnic nie została jeszcze do końca poznana. Uważa się, że istotne znaczenie mają wahania hormonów płciowych, zwłaszcza estrogenów. Tuż przed miesiączką ich poziom gwałtownie spada, co przekłada się na wzrost częstości występowania napadów migrenowych.

Jakie mechanizmy za tym stoją?

Estrogeny wpływają na układ nerwowy na wiele sposobów. Jednym z nich jest wpływ na uwalnianie CGRP – peptydu związanego z genem kalcytoniny z zakończeń nerwu trójdzielnego. Peptyd ten powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych w mózgu, wpływając na wzmożenie przewodzenia bodźców bólowych i dalszy rozwój migreny. To powód, dla którego CGRP stał się celem nowych terapii przeciwmigrenowych. Estrogeny wpływają również na poziom serotoniny i noradrenaliny, które modulują odczuwanie bólu, wpływają także na samopoczucie. To właśnie z powodu cyklicznego wahania hormonalnego oraz w okresie okołomenopauzalnym kobiety są bardziej podatne na występowanie migren niż mężczyźni.

Migrenę można przewidzieć?

Wystąpienie napadu migreny może być poprzedzone tzw. objawami prodromalnymi – wczesnymi, wskazującymi na początek choroby – do których należą: obniżenie nastroju, pobudzenie, częstsze ziewanie, trudności w skupieniu się, zaburzenia rytmu wypróżnień czy apatia.

A czym jest migrena miesiączkowa?

Migrena miesiączkowa dotyczy napadów migreny, które pojawiają się wyłącznie w czasie menstruacji lub kilka dni przed nią – najczęściej 2 dni przed miesiączką i do 3 dni po rozpoczęciu krwawienia. Dotyczy to do 10 proc. pacjentek z migreną, chociaż prawie połowa z nich zauważa, że czas okołomenstruacyjny sprzyja występowaniu ataków migreny. Dlatego warto pamiętać o zapisywaniu ataków bólu w kalendarzu, aby ułatwić scharakteryzowanie dolegliwości, dzięki czemu będzie można dobrać odpowiednie leczenie.

Uważa się, że pacjentki, które chorują na migrenę miesiączkową, doświadczają intensywniejszych ataków bólowych i słabiej reagują na leczenie doraźne. Ból głowy dołącza u nich do objawów towarzyszących zespołowi napięcia przedmiesiączkowego oraz do dość powszechnych dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego i podbrzusza, co istotnie pogarsza ich samopoczucie.

Można temu zaradzić?

W prewencji ataku migreny miesiączkowej skuteczny jest frowatryptan. Przyjmuje się go na 2–3 dni przed spodziewanym krwawieniem (i atakiem migreny). Trzeba jednak pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania tryptanów – to przede wszystkim niektóre choroby sercowo-naczyniowe. Wysoką skutecznością cechuje się również rimegepant stosowany zarówno w leczeniu doraźnym, jak i profilaktycznym.

Czy migrena ma coś wspólnego z wrażliwością emocjonalną? A może migrena to tylko „czysta neurologia”?

Wrażliwość emocjonalna z pewnością może przyczynić się do wyzwalania ataków migreny. Osoby, które mocniej angażują się w dany problem i głębiej wszystko przeżywają, narażone są na silniejszy stres, a jak już wiemy, hormony i neuroprzekaźniki uwalniane podczas sytuacji stresowych wpływają na ośrodki odpowiedzialne za odczuwanie i modulowanie bólu. Taki ból jest bardziej dotkliwy i trudniejszy do opanowania.

Jakie są najdziwniejsze lub najbardziej mylące typy bólów głowy, z jakimi trafiają do pana pacjentki?

Dość spektakularnym bólem głowy jest napadowa hemikrania. Ból głowy jest wtedy jednostronny, przez co bywa interpretowany jako migrena. Napad bólu trwa jednak krócej – od 2 do 30 minut – i nawraca istotnie częściej niż migrena, bo często ponad 5 razy dziennie. Niewiele pacjentek i pacjentów zwraca uwagę na występujące w hemikranii łzawienie oka, przekrwienie spojówek, obrzęk powieki, wrażenie zatkania nosa czy surowiczego wycieku z nosa, a są to objawy kluczowe do rozpoznania hemikranii, którą można leczyć indometacyną. Leczenie to jest na tyle charakterystyczne dla hemikranii, że dobra odpowiedź na lek została uznana za jedno z kryterium diagnostycznych tego bólu głowy. Stąd, jak już wcześniej wspomniałem, regularnie prowadzony dzienniczek bólów głowy i rzetelnie przeprowadzony wywiad z pacjentką/pacjentem są kluczem do postawienia właściwej diagnozy i zaplanowania terapii.

Spotkałam się również z określeniem, że ból głowy może być wtórny. Co to znaczy?

Ból głowy wtórny to ból towarzyszący innej chorobie lub innemu stanowi chorobowemu. Może to być ból głowy, za którym kryje się doznany uraz, infekcja, zapalenie zatok, guzy mózgu, zaburzenia elektrolitowe bądź zaburzenia metaboliczne. Dla porównania: pierwotny ból głowy rozpoznaje się wtedy, gdy ból głowy wynika „sam z siebie”, tzn. jest samoistny.

Jakie są najnowsze, obiecujące metody leczenia bólu głowy – szczególnie migrenowego? Czy coś się zmienia na lepsze?

Leczenie migreny cały czas ulega rozwojowi, jednak kluczem do sukcesu terapeutycznego pozostaje dobra współpraca pacjenta z neurologiem. Leczenie zawsze dobierane jest indywidualnie w zależności od potrzeb oraz rodzaju migreny – terapia może być doraźna lub profilaktyczna. Poza popularnymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, paracetamolem czy tryptanami, dostępne są również nowe leki. W leczeniu profilaktycznym migreny dostępne są obecnie przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw CGRP lub jego receptorowi, które można stosować zarówno w migrenie przewlekłej, jak i epizodycznej. Działają one na dwa sposoby: poprzez blokowanie cząsteczki CGRP (np. fremanezumab, eptinezumab) lub blokowanie receptora CGRP (np. erenumab). Dostępne są również leki działające na peptyd CGRP z grupy gepantów (rimegepant) – można go zażywać doraźnie lub profilaktycznie. Część osób z migreną przewlekłą (powyżej 15 dni z bólem głowy w miesiącu, z czego więcej niż 8 dni z cechami migreny przez ponad 3 następujące po sobie miesiące) zgłasza również poprawę po leczeniu toksyną botulinową.

Generalnie terapia bólu głowy, czyli leczenie neurologiczne, powinna być holistyczna, zwłaszcza że emocje są wynikiem działania układu nerwowego. Dlatego w diagnostyce i terapii należy brać pod uwagę zarówno obszar ciała (soma), jak i ducha (psyche). Idealna terapia stanowi połączenie nowoczesnej farmakoterapii, niekiedy psychoterapii oraz modyfikacji stylu życia, w tym diety, co może pomóc odzyskać kontrolę nad migreną, znacząco poprawić jakość życia i przywrócić w nim równowagę.

Lek. Dominik Kobylarek – absolwent Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, członek Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Aktualnie w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z neurologii w Klinice Neurologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu, gdzie pracuje w roli asystenta, ucząc studentów polsko- i anglojęzycznych kierunków lekarskich. Doświadczenie zdobywa, pracując na oddziałach neurologii oraz udarowych oraz pełniąc dyżury i konsultując pacjentów w SOR Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu. Autor licznych przedsięwzięć naukowych. Autor oraz współautor publikacji naukowych o zasięgu międzynarodowym i ogólnopolskim.