Agata Źrałko: Głośno zrobiło się ostatnio o badaniu opublikowanym w „The Lancet”. Pokazano w nim, że w Anglii, w pokoleniu zaszczepionych nastolatek, nie umarła na raka szyjki macicy ani jedna młoda kobieta. Jak pan, jako klinicysta i badacz HPV, odczytał ten wynik?
Prof. dr hab. n. med. Witold Kędzia: Mam kilka uwag. Po pierwsze, w tym badaniu są dwie grupy szczepionych nastolatek. Pierwsza to dziewczęta w wieku 12-13 lat, druga starsza, do 18. roku życia. A teraz proszę policzyć: jeżeli podsumowanie robiono najpóźniej w 2024 roku, to pierwsza grupa ma dziś mniej więcej trzydzieści jeden lat, a ta starsza – trzydzieści pięć.
I tu zaczynają się wątpliwości. Rak szyjki macicy oczywiście pojawia się u młodych kobiet, ale incydentalnie. Epidemiologia mówi, że nowotwór szyjki macicy pojawia się w znaczącej liczbie przypadków dopiero od 35. roku życia, a maksimum osiąga po czterdziestce. Sprawdzanie zaszczepionej populacji na tym etapie zafałszowuje obraz, bo nawet gdyby wziąć grupę nieszczepioną, wyniki byłyby tylko niewiele gorsze. Ta populacja jest po prostu jeszcze za młoda, żeby wystąpiła u niej patologia szyjki. Ja to nazwę tak: za wcześnie na efekt. Trzeba by poczekać jeszcze pięć, siedem lat i dopiero wtedy tę populację sprawdzić.
Czyli mówiąc wprost – nie zaskoczyło pana to badanie?
Nie, bo widzę tu pewne rzeczy, które trzeba czytać ostrożnie. Proszę zauważyć: w najmłodszej grupie, 25-29 lat, mówi się o stuprocentowej skuteczności. Tylko że w tym zakresie wiekowym występują pojedyncze przypadki raka szyjki macicy. Programy profilaktyki na całym świecie w ogóle obejmują dopiero populację od 21. roku w górę i na początku robi się cytologię, a dopiero później testy wirusologiczne. W grupie kobiet już dorosłych, 30-34 lata, skuteczność szczepień w badaniu jest wyraźnie niższa – a to właśnie w tej grupie zaczynają się pierwsze przypadki raka. Widać, że mimo szczepień one się jednak pojawiają. Ważne jest pytanie, jaką szczepionkę otrzymały obserwowane kobiety i jakie typy HPV pewnie w dużym procencie nieujęte w szczepionce wywołały nieliczne przypadki raka.
To nie znaczy, że wynik jest zły. To ładny wynik. Ale żeby okrzyknąć go sukcesem, trzeba pamiętać, że w tak młodej grupie o „zero” jest po prostu łatwiej – bo tych zachorowań i tak jest niewiele. Jestem absolutnie za tym, żeby szczepić, a skuteczność szczepień jest potwierdzona w wielu innych publikacjach. Tylko akademicko podchodzę do tego z rezerwą: wyniki są do dyskusji.
To na czym w takim razie stoi pewność, że szczepienia działają? Co wiemy ponad wszelką wątpliwość?
Są inne, zdecydowanie lepsze publikacje, dotyczące szczepień szczepionką czterowalentną, które mają już po 12, 15, i więcej lat. I one pokazują stuprocentową skuteczność, z tym że jest to skuteczność dedykowana: chodzi o to, że typy HPV ujęte w szczepionce nie wywołały zaawansowanych stanów przedrakowych i nowotworów. To trzeba rozumieć precyzyjnie.
Wyjaśnię, jak wygląda klasyczne, porządne badanie. Powiedzmy, że w 2005 roku zaszczepiono 1 tys. osób szczepionką czterowalentną. Po 22 latach robimy przegląd: bierzemy ten 1 tys. osób i sprawdzamy, czy przez ten czas rozwinął się u nich nowotwór wywołany przez typy ujęte w szczepionce. Jeżeli takiego nowotworu nie ma, można napisać: stuprocentowa skuteczność wobec typów ujętych w szczepionce po 22 latach. Oczywiście trzeba też spojrzeć, czy w ogóle powstały jakieś inne nowotwory i jakie typy je wywołały – bo szczepionka nie jest uniwersalna na całe zło tego świata.
I teraz najważniejsze. Jeśli weźmiemy cztery czy dziewięć typów wirusa i odrzucimy te nieonkogenne, to i tak mamy grubo ponad 90 proc. nowotworów szyjki macicy wywołanych właśnie przez te typy. Więc jeżeli mamy stuprocentową skuteczność szczepionki dziewięciowalentnej po 22 latach, to znaczy, że obniżamy zachorowalność o dziewięćdziesiąt kilka procent. To jest przełom o kolosalnym znaczeniu. Brytyjczycy zresztą, którzy przez lata szczepili szczepionką starszej generacji, dziś szczepią właśnie tą szeroką, dziewięciowalentną, i jej skuteczność jest ewidentnie wysoka – oscyluje wokół 100 proc.
Wróćmy jeszcze do tego nagłośnionego „zera”. Nie obawia się pan, że ktoś odczyta je opacznie? „Skoro i tak jest zero zgonów, to po co mam szczepić dziecko”?
Zero zgonów jest właśnie dlatego, że te osoby się zaszczepiły. Popularnonaukowy efekt tego artykułu jest dobry – problem pojawia się dopiero wtedy, gdy rozłoży się go na czynniki pierwsze i zacznie doszukiwać niuansów. Zwykły czytelnik, który nie jest wprowadzony w epidemiologię, rzeczywiście może wyciągnąć zbyt pochopne wnioski.
Dlatego powiedziałbym tak: może nie czytajmy aż tylu artykułów naukowych, tylko po prostu uwierzmy w fakt, że szczepienie przeciw HPV to najlepszy sposób, żeby uchronić się przed rozwojem nowotworów szyjki, pochwy, sromu, odbytu, a także nowotworów laryngologicznych.
To jest szalony prezent, jaki można sobie zrobić. Nic lepszego w tej chwili medycyna nie ma do zaproponowania, a paleta nowotworów, których można uniknąć, jest bardzo szeroka.
Skoro to taki prezent, to dlaczego my z niego nie korzystamy? Sprawdziłam statystyki: Brytyjczycy mają dziś powyżej 80 proc. wyszczepialności, Niemcy ok. 50 proc., a my po trzech, czterech latach od pełnej refundacji – ledwie kilkanaście procent. Gdzie leży problem? To kwestia dostępności, nieufności rodziców, organizacji?
Problem jest wielowątkowy i nie ma na to pytanie prostej odpowiedzi. Zwykle jak nie wiadomo, o co chodzi, to chodzi o pieniądze – ale akurat w Polsce mamy szczepienia bezpłatne, a ludzie z nich nie korzystają. Więc pieniądze to tylko jeden z elementów, i to nie ten najważniejszy.
Najważniejsze jest zaangażowanie czynników decyzyjnych, rządowych.
Mówiąc wprost: fajnie, że ogłoszono bezpłatne szczepienia, ale mam wrażenie, że na ogłaszaniu się skończyło. Ogłoszono sukces polityki prozdrowotnej, pogratulowano sobie wzajemnie i co dalej? Cisza. A powinna być długoterminowa strategia Ministerstwa Zdrowia, która doprowadzi do tego, że ludzie zaczną się szczepić. Powinna być edukacja i komunikacja. Trzeba zacząć od szkół, propagować w nich zachowania prozdrowotne i dotrzeć do rodziców.
Rolki
A jak to robią kraje, którym się udaje?
Warto spojrzeć na Australię. Tam ze szczepień korzysta minimum 80 proc. populacji – gdziekolwiek pani spojrzy, na jakikolwiek region.
Jak oni to robią? Zawiadomienie o szczepieniu albo teście na HPV przychodzi na SMS. Jeżeli osoba nie odpowie – przychodzi mail. Jeżeli nie odpowie na mail – przychodzi list pocztą. A jeśli jest to pierwsze zawiadomienie o szczepieniu nastolatka, to razem z nim dostaje pani pakiet: można wydrukować albo online wypełnić zgodę rodzica, dostaje pani też termin i miejsce szczepienia. Wszystko podane na tacy.
Czy słyszała pani, żeby w Polsce ktoś zrobił coś takiego?
Nigdy.
Właśnie. A u nas rodzic dostaje informację gdzieś z telewizji albo po kątach, i sam musi się zastanawiać: gdzie iść, do kogo, czy potrzebna recepta, kto w ogóle szczepi. Przy tych kolejkach, przy tym, co się dzieje, przywieźć dziecko i je zaszczepić to droga przez mękę – wszystko trzeba ustalić, umówić, żeby zagrało… Czy ktoś się tym przejmuje? Nikt.
Do tego pieniądze. Australijczycy wydają na program profilaktyki raka szyjki mniej więcej 27 razy więcej niż my rocznie, bo uważają, że im się to zwróci, że to się opłaca. My tego nie wydajemy.
A czy w ogóle wiemy, kto i czym się w Polsce zaszczepił?
Powinien być program, który w cyfrowej karcie pacjenta odnotowuje, że pacjent dostał szczepionkę – i jaką, bo tych szczepień mamy obecnie trzy rodzaje. Może on istnieje, ja o tym pojęcia nie mam. Ale skoro nie mam, to znaczy, że nie jest to nagłaśniane. Do tego część pacjentek szczepi się prywatnie bez śladu w dokumentach NFZ. A bez monitorowania trudno w ogóle mówić o zarządzaniu takim programem.
Pomyślałam od razu o programie szczepień przeciw grypie dla seniorów – sprawdziłam, wyszczepialność w grupie 65 plus to szacunkowo 10, może 20 procent. A przecież grypa wraca co roku i realnie zagraża życiu. Wygląda na to, że sam bezpłatny dostęp naprawdę niczego nie załatwia.
Dokładnie. Trudno jest przekonać osoby dorosłe. To jest opór, którego nie da się łatwo pokonać. Ale w przypadku nastolatków sytuacja jest prosta. Wystarczy zaanonsować szczepienie przeciw HPV w szkole, przysłać zespół dwóch pielęgniarek, które danego dnia przyjadą, sprawdzą temperaturę, zbiorą zgody rodziców i zaszczepią. Te dzieci są skupione w szkołach – można je zaszczepić. To nie jest żaden wielki problem. I ja nie umiem odpowiedzieć na pytanie, dlaczego my tego nie robimy.
Czyli sama decyzja i zagwarantowany budżet to za mało?
Zdecydowanie. Podpis pani Minister pod dokumentem to cudowna sprawa – i naprawdę doceniam, że powstały dwa nowoczesne programy, i szczepień, i testowania HPV. Ale sam podpis nie wystarczy, jeżeli nie idą za nim konsekwentne ruchy, które ten program rozwijają. Zagwarantowanie bezpłatnego dostępu to nie jest gwarancja, że ludzie z niego skorzystają. Trzeba z ludźmi pracować, dotrzeć do nich, przekonać. Jeżeli oferta jest publiczna, ale nie ma nagłaśniania, nie tworzy się kultury wykonywania takiego badania – to badania nikt nie wykona.
Kiedy ostatnio widziała pani w telewizji, w radiu czy w sieci zachętę do zaszczepienia dziecka? A do przetestowania się w kierunku HPV? Ja takiego komunikatu nie widziałem. Jeżeli zaczynamy coś robić i oczekujemy efektu populacyjnego, to przy takiej wyszczepialności i takim poziomie testowania po prostu się nie uda.
Strategia onkologiczna zakłada 60 proc. wyszczepialności do 2028 roku. To jest w ogóle realne czy raczej życzeniowe?
Nierealne. Strategię WHO osiągnie Australia, może Kanada i Stany. Większość państw europejskich nie da rady, a my nie jesteśmy w czołówce. Obym się mylił, ale uważam, że do tego nie doskoczymy, jeżeli logistycznie wszystko będzie wyglądało tak jak teraz.
Pamiętam złote czasy profilaktyki i tzw. różową wstążkę. W tę akcję włączały się nawet Pierwsze Damy, coś się działo, temat był często w mediach, nawet prezenterzy mieli różowe wstążeczki. Dziś to umarło.
A skutki tego widać już w liczbach?
Widać. Mamy wzrost zachorowalności. Rak szyjki macicy na całym świecie powoli spada, bo populacja szczepiona nie przenosi już wirusa i to się przekłada na statystyki. Ale rak piersi idzie w górę. Można śmiało nie dopuścić do rozwoju 95 proc. tych nowotworów w Polsce. Można to zrobić, by ludzie nie przechodzili całego koszmaru leczenia i tego, co po nim następuje.
Jest jeszcze jedna rzecz, o której się nie mówi w kontekście raka szyjki macicy: płodność. Przy raku szyjki w wysokim stadium zaawansowania płodności już nie będzie. A dodatkowo dziś ludzie coraz później planują dzieci.
Jest pan konsultantem wojewódzkim w zakresie ginekologii onkologicznej w Lubuskiem. Jak na tym tle wypada region?
Lubuskie jest dla mnie bolesną porażką. Patrzę na nie i widzę, że jesteśmy trzecim województwem od końca w kontekście wyszczepialności – jest na poziomie kilku procent. To bardzo, bardzo zły wynik. Przy takim poziomie szczepień nie będzie nic widać w statystykach, bo jest za mało szczepień, żeby cokolwiek zmienić populacyjnie.
Bolesne jest to, że tego nie da się w żaden sposób ruszyć. Działam regionalnie, ewentualnie centralnie, ale nie mam przełożenia na osoby decyzyjne. A bez tego jeden człowiek niczego nie przesunie.
Od tego roku weszła do szkół edukacja zdrowotna, a od stycznia szczepienie przeciw HPV ma stać się obowiązkowe. Czy to wystarczy, żeby nadgonić? I czy obowiązek to w ogóle dobra droga, czy raczej wciąż edukacja, edukacja, edukacja?
Nie chcę być postrzegany jak żandarm stojący na środku skrzyżowania i kierujący ruchem. Ale odwołam się do faktów.
Doświadczenie uczy, że jeżeli dzieci są szczepione zgodnie z kalendarzem, to później nie ma krztuśca ani innych chorób. Jeżeli nie są – te choroby wracają. Mamy w kalendarzu wiele szczepień obowiązkowych i z czegoś to wynika. Jeżeli jest racjonalność, są dowody i nie ma innej drogi, to może właśnie ta droga jest jedyna słuszna.
Odwróćmy tezę: szczepienie na HPV funkcjonuje od 2008 roku i nie wykazano działań niepożądanych, więc szczepionka jest bezpieczna. Nie zrobimy nią krzywdy, a możemy znacząco pomóc.
Aczkolwiek osobiście niechętnie patrzę na przymuszanie społeczeństwa do czegokolwiek, bo społeczeństwo powinno mieć swoją głęboką, populacyjną mądrość, która podpowiada, co jest dobre. Wszystko, co państwo narzuca – przynajmniej w Polsce – jest dwa razy oglądane i od razu budzi sprzeciw, że to pogwałcenie praw podstawowych. Tak było nawet z cytologią: pacjentki nie chciały się badać populacyjnie, więc rozważano różne zachęty. W niektórych krajach powiązano wręcz udział w profilaktyce ze świadczeniami społecznymi czy z zakresem ubezpieczenia: badasz się zgodnie z zaleceniami i masz pełną ochronę, nie badasz się i ponosisz konsekwencje. Umowa społeczna działa w obie strony.
Sposobów jest mnóstwo. Wprowadzenie obowiązku dla nastolatków kończy dla mnie temat – sama decyzja nie byłaby zła, wręcz bym jej przyklasnął. Obawiam się tylko złego odium społecznego, bo ruchy antyszczepionkowe mają się w Polsce świetnie i będzie to dla nich woda na młyn, piana do bicia, na której ktoś zbije kapitał.
Skoro diagnoza jest tak trudna – czy da się z tym cokolwiek zrobić? Sam pan coś w tej sprawie organizuje?
Tak. 24 i 25 września robimy w Poznaniu dziesiątą już konferencję poświęconą wyłącznie patologii szyjki macicy. W piątek mamy panel dyskusyjny o tym, jak osiągnąć sukces w programie szczepień i testowania HPV – i dlaczego tego sukcesu nie widać na horyzoncie. Bo nie widać go ani w szczepieniach, ani w testowaniu.
Zaprosiliśmy Konsultanta Krajowego w dziedzinie ginekologii i położnictwa, Prezesa Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, Rzecznika wielkopolskiego NFZ, prezesa Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, a także fundacje pacjenckie i dziennikarzy. Chcemy, żeby to się skończyło wspólnym wnioskiem. A moim marzeniem jest, żeby powstały dwa uniwersalne spoty – jeden dedykowany szkołom, drugi młodym dorosłym – i żeby pojawiały się bezpłatnie gdziekolwiek, wszędzie. I to obiecujemy zrobić.
Bo najlepiej w ogóle nie dopuścić do raka – zwłaszcza takiego, który można wykryć i rozpoznać na etapie stanu przednowotworowego. To jest tak samo ważne jak pomaganie ludziom, którzy już z chorobą walczą. Tylko że tych ludzi, przy raku piersi i szyjki, olbrzymią masę można by z tej grupy wyrwać, zanim w ogóle zachorują.
Prof. dr hab. n. med. Witold Kędzia – polski ginekolog, położnik i specjalista ginekologii onkologicznej. Swoją karierę medyczną przez dekady rozwijał w Poznaniu, zdobywając stopnie naukowe na tamtejszym Uniwersytecie Medycznym, gdzie uzyskał również tytuł profesora nauk medycznych. W pracy naukowej i klinicznej koncentruje się na diagnostyce oraz kompleksowym leczeniu nowotworów narządów rodnych kobiety, ze szczególnym uwzględnieniem raka szyjki macicy, jajnika i trzonu macicy. Jest jednym z czołowych ekspertów propagujących nowoczesną profilaktykę ginekologiczną, w tym diagnostykę kolposkopową oraz szczepienia i testy molekularne HPV. Łączy pracę dydaktyczną na Uniwersytecie Zielonogórskim z funkcją konsultanta wojewódzkiego ds. ginekologii onkologicznej w woj. lubuskim. Jest autorem licznych publikacji naukowych oraz rozdziałów w podręcznikach akademickich, z których korzystają kolejne pokolenia lekarzy. Na co dzień mieszka w Poznaniu, gdzie prowadzi praktykę lekarską i przyjmuje pacjentki.
