„Dominacja estrogenowa” hitem mediów społecznościowych. „Najgorsze, co można zrobić, to leczyć modne hasło”

Czy nadmiar estrogenów może wpływać na nastrój, masę ciała, cykl menstruacyjny? Tak, jednak jak zauważa dr Katarzyna Hanus-Durlej, specjalistka ginekologii i położnictwa, estrogeny nie są naszym wrogiem. – Problem zaczyna się w momencie, gdy cykl traci rytm – tłumaczy.

Ewa Podsiadły-Natorska: W ostatnim czasie pojęcie „dominacji estrogenowej” zrobiło dużą karierę w mediach i w internecie. O co właściwie chodzi?

Dr n. med. Katarzyna Hanus-Durlej: Rzeczywiście „dominacja estrogenowa” to jedno z pojęć, które w mediach społecznościowych zrobiły karierę szybciej niż w medycynie. Internet bardzo lubi proste diagnozy. „To na pewno hormony”, „to estrogeny”, „to dominacja estrogenowa” – takie sformułowania słyszę regularnie. Problem w tym, że „dominacja estrogenowa” nie jest formalnym rozpoznaniem używanym w rekomendacjach ani w wytycznych. To raczej popularyzatorski skrót, pod którym mogą się kryć przeróżne sytuacje: cykle bezowulacyjne, zespół policystycznych jajników (PCOS), początek perimenopauzy, zaburzenia pracy tarczycy, hiperprolaktynemia, otyłość, endometrioza czy interpretowane bez kontekstu fizjologiczne wahania hormonów.

Jaką rolę w organizmie kobiety pełnią estrogeny? Kiedy ich poziom – w stosunku do innych hormonów, zwłaszcza progesteronu – może zacząć powodować problemy?

Zacznijmy od najważniejszego: estrogeny nie są „złymi hormonami”. Estradiol, najsilniejszy naturalny estrogen, bierze udział w dojrzewaniu pęcherzyka, owulacji, wzroście endometrium, wpływa również na kości, mózg, metabolizm i samopoczucie. Po owulacji do gry wchodzi drugi niezbędny kobiecie hormon – progesteron produkowany przez ciałko żółte. To on przygotowuje endometrium do implantacji i równoważy proliferacyjne działanie estrogenów (proliferacja – namnażanie się komórek, przyp. red.). W prawidłowym cyklu nie chodzi o to, aby estrogen „obniżyć”, tylko o to, aby zachować równowagę tych dwóch hormonów: estrogen rosnący stopniowo do momentu owulacji, progesteron narastający po owulacji.

W praktyce największy kłopot zaczyna się wówczas, gdy owulacja nie występuje albo występuje nieregularnie. Nie powstaje wtedy prawidłowo funkcjonujące ciałko żółte, progesteron nie wzrasta tak, jak powinien, a endometrium dłużej pozostaje pod wpływem samych estrogenów. To właśnie ten mechanizm, a nie „wysoki estrogen” w bezwzględnej wartości, stoi za znaczną częścią objawów, które pacjentki opisują jako „dominację estrogenową”.

O co więc w tej „dominacji estrogenowej” konkretnie chodzi?

W języku klinicznym najbliżej temu pojęciu do sytuacji „nieprzeciwstawionego” działania estrogenów, w której progesteronu jest za mało w stosunku do produkowanych estrogenów. Najczęściej widzimy to w cyklach bezowulacyjnych, czyli np. w PCOS, perimenopauzie, a także otyłości, która może zwiększać ekspozycję estrogenową i ryzyko rozrostu endometrium. Znacznie rzadziej problemem jest wyraźnie nadmierny poziom estrogenów sam w sobie. To ważne rozróżnienie, bo pacjentka może mieć objawy „dominacji estrogenowej” i równocześnie prawidłowy poziom estradiolu. W perimenopauzie sytuacja bywa jeszcze bardziej myląca: poziomy estradiolu potrafią być zmienne i chwilami wysokie, podczas gdy progesteron spada wcześniej i bardziej niestabilnie, bo coraz częściej pojawiają się cykle bezowulacyjne lub z zaburzoną fazą lutealną. Dlatego jeden wynik z losowego dnia cyklu zwykle nie rozwiązuje zagadki.

Powiedziała pani, że estradiol ma wpływ na samopoczucie. To ciekawe.

Tak, nie lubię jednak prostego stwierdzenia, że „nadmiar estrogenów powoduje lęk albo depresję”, bo nauka pokazuje obraz bardziej zniuansowany. W zaburzeniach przedmiesiączkowych, zwłaszcza przedmiesiączkowych zaburzeniach dysforycznych (PMDD), większe znaczenie mają zmiany poziomu hormonów jajnikowych i indywidualna wrażliwość mózgu na nie niż przewlekle wysokie, stabilne stężenia. Estrogeny oddziałują m.in. na układ serotoninergiczny, a metabolity progesteronu na układ GABA-ergiczny, dlatego u podatnych na te zmiany kobiet wahania hormonalne mogą przekładać się na drażliwość, napięcie, chwiejność emocjonalną, obniżony nastrój czy nasilenie lęku.

Ma pani takie pacjentki?

W gabinecie widzę to bardzo konkretnie: pacjentka mówi, że „hormony destabilizują jej psychikę”, a po doprecyzowaniu okazuje się, że objawy pojawiają się w drugiej połowie cyklu i współistnieją z tkliwością piersi, wzdęciami, zaburzeniami snu lub bardzo obfitym krwawieniem. Nie znaczy to, że wszystko należy sprowadzić do estrogenu. Trzeba rozdzielić, co wynika z reakcji mózgu na wahania poziomu hormonów produkowanych przez jajniki, co z przewlekłego bólu, co z anemii przy obfitych miesiączkach, a co z innych współistniejących problemów psychicznych lub endokrynologicznych.

W jaki sposób nadmiar estrogenów wpływa na metabolizm?

W tym przypadku jest podobnie jak z nastrojem. Estrogeny uczestniczą w regulacji apetytu, wydatku energetycznego, rozmieszczenia tkanki tłuszczowej i wrażliwości insulinowej, jednak twierdzenie „przytyłam od nadmiaru estrogenów” najczęściej jest zbyt dużym uproszczeniem. Z jednej strony w okolicach menopauzy to właśnie spadek estrogenów sprzyja większemu odkładaniu tłuszczu trzewnego i pogorszeniu parametrów metabolicznych. Z drugiej strony nadmiar tkanki tłuszczowej może zwiększać obwodową produkcję estrogenów i nasilać problem nieprawidłowej stymulacji endometrium. Zależność jest więc dwukierunkowa, dlatego kiedy pacjentka zgłasza przyrost masy ciała, nie zakładam z góry, że winny jest „wysoki estrogen”. Znacznie częściej trzeba sprawdzić, czy nie ma ona PCOS, insulinooporności lub innych zaburzeń metabolicznych. A może ma problemy ze snem, jest mniej aktywna fizycznie np. z powodu bólu wynikającego z endometriozy lub zmaga się z niedoczynnością tarczycy?

Co dzieje się z cyklem menstruacyjnym, gdy dochodzi do rozchwiania hormonalnego?

Jeśli „dominacja estrogenowa” ma jakiekolwiek praktyczne znaczenie, to przede wszystkim w obrazie cyklu. Bez regularnej owulacji miesiączki mogą stać się rzadsze, bardzo nieregularne, długie, obfite albo przeciwnie – pojawiają się plamienia bez przewidywalnego rytmu. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) uznaje za nieprawidłowe m.in. cykle krótsze niż 21 dni lub dłuższe niż 35 dni, krwawienia trwające ponad 7 dni, bardzo obfite miesiączki, plamienia między miesiączkami, krwawienia po stosunku, brak miesiączki przez 3–6 miesięcy oraz każde krwawienie po menopauzie.

Jakie inne sygnały powinny skłonić do konsultacji z ginekologiem albo endokrynologiem?

Na pewno nagła zmiana charakteru cyklu, bardzo silne napięcie przedmiesiączkowe, nasilone bóle menstruacyjne i bóle pozamiesiączkowe, objawy niedokrwistości, trudności z zajściem w ciążę, cechy hiperandrogenizmu (łysienie lub nadmierne owłosienie w typowo męskich okolicach ciała), bóle głowy, krwawienia po stosunku czy po menopauzie. To ważne, ponieważ przewlekłe „nieprzeciwstawione” działanie estrogenów na endometrium może prowadzić do jego rozrostu, a wtedy diagnostyka nie powinna być odkładana.

Rozwińmy wątek endometriozy.

Jest to choroba estrogenozależna, jednak nie oznacza to po prostu „za wysokiego estrogenu we krwi”; w endometriozie większe znaczenie mają miejscowa produkcja estrogenów w tkankach oraz zjawisko oporności progesteronowej, czyli osłabionej odpowiedzi na progesteron. To dlatego część pacjentek dobrze odpowiada na progestageny, a część wymaga innego podejścia lub leczenia skojarzonego.

Na czym polega diagnostyka „dominacji estrogenowej” i stojących za nią zaburzeń?

Rzetelna diagnostyka zaczyna się od wywiadu, a nie od panelu „hormonów kobiecych” zamówionego online. Dla mnie jako lekarza ważne są: długość i regularność cykli, charakter krwawień, ból, objawy hiperandrogenizmu, plany rozrodcze, masa ciała, aktywność fizyczna, stres, leki, antykoncepcja, objawy tarczycowe, mlekotok (wydzielanie się mleka z brodawek sutkowych poza ciążą i laktacją, przyp. red.), wcześniejsze wyniki badań i obraz USG. W zależności od sytuacji zlecam wykonanie np. testu ciążowego, morfologii, TSH, prolaktyny, czasem hormonu folikulotropowego (FSH) i estradiolu, badania androgenów, a bardzo często także USG przezpochwowego poprzedzonego badaniem fizykalnym (ocena masy ciała, BMI, owłosienia). Przy nieprawidłowych krwawieniach niekiedy więcej wnosi ocena endometrium i jamy macicy niż kolejny „hormonalny pakiet”. I to chcę podkreślić: nie ma wiarygodnego „testu na dominację estrogenową” opartego na jednym wyniku progesteronu albo estradiolu.

Jeśli faktycznie dochodzi do zaburzenia równowagi hormonalnej między estrogenami a progesteronem, jakie są możliwości leczenia lub wsparcia organizmu?

Leczenie zależy od tego, co stoi za objawami. Jeśli problemem są cykle bezowulacyjne i nieprawidłowe krwawienia, często stosujemy hormonalną antykoncepcję złożoną albo metody progestagenne, w tym hormonalną wkładkę wewnątrzmaciczną, które pomagają uregulować krwawienia i chronić endometrium. Jeśli pacjentka jest w perimenopauzie, postępowanie wygląda inaczej niż u 25-latki z PCOS. Jeśli planuje ciążę, celem nie jest „zbicie estrogenów”, tylko przywrócenie lub wsparcie owulacji i uporządkowanie diagnostyki płodności. Jeśli choruje na otyłość – skupiam się na jej leczeniu; spadek masy ciała już o 5 proc. może przywrócić cykle owulacyjne i wpłynąć pozytywnie na płodność. W endometriozie hormonalne leczenie bólu opiera się najczęściej na złożonych metodach hormonalnych i progestagenach, fizjoterapii, diecie i suplementacji, a w trudniejszych przypadkach sięgamy po kolejne linie terapii, w tym po leczenie operacyjne.

Domyślam się, że styl życia ma znaczenie również w tym przypadku…

Oczywiście – i to większe, niż wiele osób sądzi, jednak nie w logice „detoksu estrogenowego”. Wytyczne mocno podkreślają znaczenie zdrowego stylu życia, zapobiegania przyrostowi masy ciała i leczenia otyłości; randomizowane badania pokazują, że zmiana stylu życia u kobiet z PCOS i nadwagą poprawiła u nich regularność miesiączek. Z kolei przewlekły stres, zbyt niska podaż energii i nadmierny wysiłek fizyczny mogą zahamować oś podwzgórze–przysadka–jajnik i doprowadzić do wtórnego braku miesiączki z niedoborem estrogenów.

To dobry moment, aby przypomnieć: zaburzenie równowagi hormonalnej może iść zarówno w stronę przewagi działania estrogenowego, jak i w stronę niedoboru estrogenów. Przy czym nie ma jednej „diety na dominację estrogenową”, jednego suplementu ani jednego uniwersalnego planu leczenia. Estrogeny nie są naszym wrogiem! Problem zaczyna się w momencie, gdy cykl traci rytm, progesteron nie chroni prawidłowo endometrium albo za objawami stoi choroba. Najgorsze, co można zrobić, to leczyć modne hasło. Najlepsze to precyzyjnie nazwać problem i dobrać terapię do przyczyny.