„Leki mają zmniejszyć cierpienie psychiczne, a nie zmieniać świadomość czy osobowość” – tłumaczy Anna Gutenberg-Piela w książce „Moje dziecko ma ADHD”

„Z ADHD da się żyć. Z dzieckiem z ADHD da się żyć. I to jak!” – zapewnia psycholożka i diagnostka Anna Gutenberg-Piela w książce „Moje dziecko ma ADHD”. To praktyczny przewodnik dla rodziców i nauczycieli dzieci w wieku 5–12 lat, którzy chcą lepiej zrozumieć ADHD i efektywnie wspierać dzieci z tym zaburzeniem. Opisano w niej konkretne narzędzia i strategie, które pomagają w codziennej pracy z dzieckiem, co prowadzi do poprawy jego funkcjonowania w domu, w szkole i wśród rówieśników. Poniżej publikujemy fragment z rozdziału poświęconego etapom procesu diagnostyczno-terapeutycznego, w tym wizyty u psychiatry i kwestii leków.

Wizyta u psychiatry i ewentualne wprowadzenie leków według zaleceń medycznych

Warto pamiętać, że psycholog nie ma takich samych kompetencji jak lekarz. Nie jest uprawniony do diagnozowania chorób i niektórych zaburzeń, jak choćby ADHD. Psycholog odnotowuje występowanie objawów oraz potwierdza, że spełniają one kryteria zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Ostateczną diagnozę – stwierdzenie choroby lub zaburzenia – formułuje lekarz, ale w niektórych przypadkach niezbędna do tego okazuje się wnikliwa ocena psychologiczna. Czasami bez takiej oceny trudno postawić precyzyjne rozpoznanie.

Właśnie dlatego po uzyskaniu opinii psychologicznej kolejnym krokiem jest często wizyta u psychiatry dziecięcego, który zajmuje się diagnozowaniem i leczeniem zaburzeń zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży. Obserwacja lekarska i diagnostyka przebiegają podobnie jak spotkania z psychologiem. Nierzadko pierwsza wizyta u psychiatry odbywa się bez udziału dziecka. Inaczej jest w przypadku nastolatka – pacjent w wieku 14–16 lat jest zwykle zapraszany już na pierwsze spotkanie. Na początku wizyty psychiatra prosi o określenie powodu, dla którego się zgłaszamy, a następnie zbiera wywiad rozwojowy o sytuacji zdrowotnej dziecka i o jego funkcjonowaniu. Dlatego przed wizytą warto przypomnieć sobie – lub nawet zapisać – istotne informacje z życia dziecka. Jeśli dysponujemy opiniami psychologicznymi lub dokumentami medycznymi z wcześniejszego procesu leczenia, to również warto je przynieść. Liczba spotkań zależy od złożoności zgłoszonych kwestii i od badań, które należy wykonać. Kolejne wizyty – często jedna lub dwie – mają na celu rozpoznanie problemu. Następnie psychiatra stawia diagnozę, zaleca formy terapeutyczne (indywidualne lub grupowe) oraz leczenie farmakologiczne, jeśli jest niezbędne. Określa również termin wizyty kontrolnej.

Aby zapisać się do psychiatry dziecięcego, nie trzeba mieć skierowania – dotyczy to zarówno placówek, które podpisały umowę z NFZ, jak i prywatnych gabinetów. Psychiatra może natomiast wystawić skierowanie do innego specjalisty lub do specjalistycznych szpitali i ośrodków leczenia zaburzeń psychicznych, a także przepisać leki.

Ze względu na długotrwały charakter ADHD, na potrzebę wzmożonej opieki oraz na możliwe późniejsze pogorszenie funkcjonowania dziecka powinniśmy patrzeć na to zaburzenie jak na chorobę przewlekłą. Z tego też powodu należy wziąć pod uwagę farmakoterapię.

„Nie będę faszerował mojego dziecka lekami! Nie będę robił z niego wariata! Wyrośnie z tego!” – podnosi głos tata Marcela, który ze względu na własną impulsywność i własne trudności w koncentracji uwagi ma poważne problemy w kolejnej pracy i w relacjach społecznych. Wielu rodziców chce uniknąć leczenia farmakologicznego. Boi się podawania dziecku leków, często ma niejasne informacje na ich temat i nie wie, jak zareaguje na nie młody organizm. Dodatkowo w społeczeństwie pokutują przekonania o tym, że leki psychiatryczne otumaniają czy silnie uzależniają. Tymczasem leki psychotropowe mają pomóc w odzyskaniu równowagi psychicznej i w powrocie do normalnego, dobrego funkcjonowania – wolnego od problemów. Leki mają zmniejszyć cierpienie psychiczne, a nie zmieniać świadomość czy osobowość. To prawda, że niektóre stosowane obecnie w psychiatrii leki mają potencjał uzależniający. Jest to jednak niewielka grupa preparatów. Charakteryzują się one tym, że z czasem trzeba zwiększyć dawkę, aby uzyskać identyczne działanie. Te leki znacząco poprawiają samopoczucie i z tego powodu zwiększa się ryzyko uzależnienia od ich efektu, szczególnie podczas procesu wychodzenia z leków. Są jednak stosowane rzadko i pod ścisłą kontrolą lekarza. I nie na ADHD.

Rozumiem obawy rodziców o to, że stosowanie środków psychoaktywnych może prowadzić do nadużywania jakichś uzależniających substancji w przyszłości. Jednak w literaturze medycznej badania wykazują jednoznacznie, że terapia farmakologiczna w przebiegu silnego ADHD zmniejsza ryzyko przyszłych uzależnień o ponad połowę.

Chciałabym zwrócić uwagę, że negatywne przekonanie dotyczące leków psychiatrycznych (przy obecnym stanie wiedzy medycznej) może być groźne dla zdrowia. Lęk przed taką formą leczenia może powodować, że osoba, która wymaga wsparcia farmakologicznego, odmówi zażywania leków. Jej stan będzie się pogarszał, a to w skrajnych przypadkach może doprowadzić nawet do zagrożenia życia.

Decyzję o wprowadzeniu leczenia farmakologicznego podejmują rodzice z lekarzem. Jeśli pacjentem jest nastolatek, również on sam powinien mieć głos doradczy w sprawie własnego leczenia. Wspólnie rozważa się obie możliwości: przyjmowanie leków i ich nieprzyjmowanie. Trzeba ocenić ryzyko związane ze skutkami farmakoterapii, ale również wziąć pod uwagę zagrożenia wynikające z nieprzyjmowania leków, czyli tzw. powikłania po ADHD. Lekarz podejmuje ostateczną decyzję o tym, jaki lek zostanie przepisany i w jakiej dawce – zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną. Nie każdy lek nadaje się dla każdego dziecka, nie każdy też pomoże, a niektóre preparaty mogą spowodować skutki uboczne. Lekarz powinien zalecić różnego rodzaju badania medyczne, aby zdobyć informacje, czy nie ma przeciwwskazań do zastosowania konkretnego środka. Wprowadzanie leku wymaga czasu i obserwacji. Leczeniu sprzyja również dobry kontakt z lekarzem oraz śmiałość rodziców w zadawaniu pytań o wszystkie aspekty terapii, w tym o skutki uboczne i rokowania.

O tym, który lek należy wprowadzić, zadecyduje lekarz, gdy weźmie pod uwagę stan psychiczny i fizyczny młodego człowieka, choroby współistniejące oraz czas działania substancji. Szczególnie przy wprowadzaniu leku po raz pierwszy bardzo istotne jest, aby nie stosować innych substancji wspomagających terapię farmakologiczną. Lekarz musi mieć możliwość oceny efektów (lub ich braku) i występujących działań niepożądanych, aby w razie potrzeby podjąć decyzję o np. zmianie leku.

Farmakoterapia nie rozwiąże wszystkich problemów, ale pomoże zmniejszyć objawy. Zwiększy też szanse na to, że młody człowiek szybciej nauczy się radzić sobie z trudnościami wynikającymi z zaburzenia. Jak twierdzą prof. Tomasz Wolańczyk i dr Artur Kołakowski, leki i inne metody terapeutyczne są jak okulary przy wadzie wzroku. Okulary wspierają wzrok, aby człowiek dobrze widział, co czyta – ułatwiają więc funkcjonowanie oraz nabywanie nowych umiejętności, ale nie nauczą już samego czytania i pisania. Podobnie jest z lekami na ADHD – wspierają one proces kontroli i nabywania wiedzy, ale nie nauczą zasad właściwego zachowywania się w szkole czy w domu, nie nauczą planowania czasu i nauki. Leki nie wyręczą też rodzica w procesie wychowawczym i nie zastąpią uważnego – wspierającego, a czasami kontrolującego – opiekuna.

Leki powinny być stosowane w przypadku, gdy poziom objawów jest na tyle wysoki, że zaburza funkcjonowanie dziecka w wielu środowiskach. Farmakoterapię wprowadza się także, jeśli oddziaływania psychologiczno-terapeutyczne nie przyniosły oczekiwanych efektów albo jeśli sytuacja środowiskowa nie pozwala na zastosowanie tych form pomocy. W wielu sytuacjach najlepsze efekty uzyskuje się poprzez łączenie farmakoterapii z psychoedukacją. Dzięki temu po pewnym czasie można zmniejszyć dawki przyjmowanych leków, a niekiedy okresowo lub całkowicie je odstawić.

Być może nasuwają ci się pytania: Dlaczego mam podawać leki? Czy nie wystarczy wspierać dziecko, edukować się psychologicznie i uczęszczać na terapię?

Czasami nie wystarczy. Wynika to ze specyfiki zaburzenia i z jego przebiegu. ADHD, trochę jak choroba przewlekła, charakteryzuje się długim czasem trwania (z tego się właściwie nie wyrasta) i falującym przebiegiem. Ujawniają się zaburzenia i choroby współwystępujące, które mogą znacząco wpłynąć na całe życie – dziecka, młodego człowieka, a później dorosłego. To wiąże się ze znacznie zwiększonymi kosztami psychicznymi, społecznymi, a także finansowymi, jeśli nie będziemy leczyć ADHD (patrz rozdział 4).

Jak już wspominałam we wcześniejszych rozdziałach, leczenie ADHD jest złożone. Przypomnijmy, że do podstawowych elementów pracy w przypadku tego zaburzenia należą: psychoedukacja, techniki terapeutyczne jako wsparcie metod wychowawczych, psychoterapia, terapia indywidualna i grupowa, a także różnego rodzaju treningi i ćwiczenia dla dzieci, ukierunkowane na specyficzne trudności. Leczenie farmakologiczne jest bardzo ważnym elementem, ale nie zawsze stosowanym od razu. Psychiatra – często wspólnie z rodzicami, a nawet z psychologiem prowadzącym dziecko – rozważa zasadność i moment wprowadzenia leków.

Za wprowadzeniem farmakologii przemawiają następujące argumenty :

1. Rodzina dziecka przeszła psychoedukację i uzyskała podstawową wiedzę na temat ADHD. Wprowadzono różne modyfikacje metod wychowawczych, a także zmiany w systemie rodzinnym. Efekty pracy są niezadowalające i dziecko nadal wykazuje ogromne trudności w radzeniu sobie z objawami.
2. Sytuacja rodzinna dziecka jest trudna i złożona. Nie można zastosować psychoedukacji ani zmian w metodach wychowawczych, a co za tym idzie – zmian w funkcjonowaniu rodziny.
3. Objawy nadpobudliwości psychoruchowej są bardzo nasilone. Współwystępują inne zaburzenia neurorozwojowe lub psychiczne (opisane w rozdziale 3).
4. Z powodu silnych objawów ADHD dziecko nie radzi sobie z nabywaniem umiejętności szkolnych i rozwojowych. Funkcjonuje znacznie poniżej swojego potencjału, nie wykorzystuje swoich możliwości intelektualnych.

Pamiętaj, że leczenie ADHD, podobnie jak leczenie zaburzeń psychicznych u dzieci i dorosłych, ma charakter objawowy. W dużym skrócie: leki powodują zmniejszenie objawów, ale nie usuną przyczyny zaburzenia – nie zmienią biologii ani genów. Oznacza to, że działanie leków jest widoczne tylko wtedy, kiedy pacjent te leki przyjmuje.

Jakie rodzaje substancji są stosowane w leczeniu ADHD? To najczęściej środki pobudzające, czyli psychostymulujące. Ta grupa substancji została najlepiej poznana i ma najlepsze efekty w leczeniu ADHD. Leki z tej grupy są głównie pochodnymi amfetaminy, ale to nie oznacza, że działają jak narkotyk. Mają za zadanie podnieść stężenie określonych neuroprzekaźników (głównie dopaminy i noradrenaliny) w przestrzeni presynaptycznej (pomiędzy synapsami). Substancje stymulujące powodują, że mózg może lepiej poradzić sobie z blokowaniem bodźców rozpraszających i z hamowaniem pomysłów, które przychodzą do głowy. W konsekwencji wpływają więc na zdolność do właściwej oceny sytuacji.

W Polsce i na świecie najbardziej rozpowszechnione są preparaty z metylofenidatem, zarówno te o działaniu krótkotrwałym, jak i te o działaniu długotrwałym. Leki o działaniu krótkotrwałym mają krótszy czas utrzymywania się w organizmie – od około trzech do czterech godzin. W niektórych wypadkach trzeba więc stosować dwie (lub więcej) dawki na dobę, aby zapewnić dobre funkcjonowanie organizmu w ciągu dnia. Coraz popularniejsze są leki o długotrwałym działaniu. Zażywa się je rano i wystarczają na cały dzień. Te preparaty mają zmodyfikowany sposób uwalniania substancji. Nie bój się dopytać lekarza o to, jak działa dany lek.

Każde leczenie ma swoje wady i zalety. Każdy lek ma listę skutków ubocznych – nawet paracetamol. W przypadku leków psychostymulujących do najczęściej obserwowanych efektów niepożądanych można zaliczyć dolegliwości związane z przewodem pokarmowym – takie jak bóle brzucha – a także utratę apetytu, bóle głowy, zaburzenia snu, przyśpieszone tętno i zwiększone ciśnienie krwi. Te objawy występują jednak tylko u niewielkiej liczby pacjentów i zwykle są przemijające. Do innych, rzadkich skutków ubocznych należy obniżenie nastroju i uaktywnienie zachowań o charakterze psychotycznym, ale tylko u osób, które mają taką podatność biologiczną. Metylofenidatu nie powinno się stosować u dziecka, u którego stwierdzono tiki, gdyż substancja może powodować ich nasilenie.

Dość nowym lekiem stosowanym w Polsce jest atomoksetyna, która nie należy do grupy psychostymulantów. W odróżnieniu od środków pobudzających ta substancja wpływa bezpośrednio na neuroprzekaźnik – noradrenalinę (i pośrednio na dopaminę). To alternatywa dla dzieci, u których z powodów zdrowotnych czy ze względu na skutki uboczne niewskazane jest zastosowanie metylofenidatu. Z badań wynika, że podawanie atomoksetyny rzadziej prowadzi do nasilenia tików, lęków, wahań nastroju i zaburzeń snu. Może natomiast – podobnie jak metylofenidat – czasowo obniżyć apetyt. Atomoksetyna nie powinna być stosowana u osób mających problemy z wątrobą.

W farmakoterapii dzieci z ADHD stosuje się również leki z innych grup, np. przeciwdepresyjnych czy przeciwpsychotycznych, jednak nie są one substancjami pierwszego wyboru. Stosuje się je w wyjątkowych i specyficznych sytuacjach, w których współwystępują również inne jednostki chorobowe.

Podsumowując:

✔ Dzieciom, które nie mają problemów zdrowotnych, nie podaje się leków.

✔ Dzieciom, które mają pewne trudności, ale mogą sobie poradzić dzięki wsparciu psychologicznemu i wsparciu rodziców, również nie powinno się podawać leków.

✔ W przypadku dzieci, które mają zaburzenia neurorozwojowe, a pozostałe środki terapeutyczne nie przynoszą oczekiwanych efektów, powinno się spróbować zastosować leczenie farmakologiczne – aby sprawdzić, czy leki mogą pomóc i ułatwić funkcjonowanie!

„Moje dziecko ma ADHD”, Anna Gutenberg-Piela, Wydawnictwo RM, data premiery: 23 kwietnia 2025

O AUTORCE:

Anna Gutenberg-Piela – psycholożka, diagnostka, mediatorka i terapeutka treningu umiejętności społecznych (TUS). Ukończyła psychologię na UKSW. Od wielu lat jest związana z warszawską Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną i prowadzi własną praktykę. Ma ponad 20 lat doświadczenia w pracy z dziećmi z ADHD oraz ich rodzinami, wspiera ich w radzeniu sobie z wyzwaniami życia codziennego. Jej doświadczenie zawodowe i pasja do pomagania innym znajdują odzwierciedlenie w tej publikacji, łączącej wiedzę naukową z praktycznymi wskazówkami.