„Posługiwanie się terminami ‘alkoholik’, ‘hazardzista’, ‘seksoholik’ jest nieprawidłowe”. O różnicach między diagnozowaniem a etykietowaniem rozmawiamy z Anną Bakułą

Seksoholik, narkoman, schizofreniczka, anorektyk, alkoholik – nikt z nas nie chciałby określać siebie w ten sposób. Nie tylko dlatego, że boimy się chorób i zaburzeń. Te słowa w języku polskim niosą negatywne skojarzenia. Są jak stygmaty, które stawiają znak równości między człowiekiem a jego problemem. Budzą strach przed diagnozą.

O tym, jak powinna być stawiana rzetelna diagnoza, jak język, którego używamy wpływa na nasze myślenie i skąd się bierze zamiłowanie do etykietowania rozmawiam z Anną Bakułą, psychologiem, terapeutką uzależnień, kierowniczką szkoły dla terapeutów uzależnień CARE Brok.

Ewa Bukowiecka-Janik: W ostatnim czasie od kilku terapeutów różnych dziedzin usłyszałam, że koncentrowanie się na diagnozie to błąd, ponieważ może ona „przysłonić człowieka”. Czy rzeczywiście diagnoza może zaszkodzić?

Anna Bakuła: To pytanie należy trochę uporządkować. Diagnoza jest konieczna, aby przyjąć pacjenta do terapii. Diagnozę uzależnienia wykonuje zawsze lekarz, nie terapeuta uzależnień. W Polsce posługujemy się Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD-10 i nie uważam, żeby diagnoza była czymś, co szkodzi pacjentom. Ludzie mają prawo wiedzieć, z jakim problemem zdrowotnym się borykają, a lekarz musi i ich nie tylko o tym poinformować. Diagnoza jest czymś, co wyjaśnia przykre objawy, często też motywuje do podjęcia leczenia. Ponieważ jednak osoby uzależnione mają często trudności z rozpoznaniem swojego problemu, my terapeuci robimy ją jeszcze raz, obszerniej, wyjaśniając pacjentowi, o co w uzależnieniu chodzi. Terapeuci uzależnień przy przyjęciu pacjenta do terapii robią dwie diagnozy: diagnozę uzależnienia i diagnozę problemów pacjenta. Ta pierwsza potrzebna nam jest, aby pomóc pacjentowi rozpoznać swój problem z używaniem substancji, ta druga pomaga mu odkryć, co może być jego psychologicznym podłożem. I rzeczywiście bardziej koncentrujemy się na tym drugim.

Jednak propaguje pani nowoczesne, zachodnie podejście do leczenia uzależnień, w którym nie ma konieczności posługiwania się narracją „ja, alkoholik”.

Słowo alkoholik nie jest diagnostyczne, nie jest merytoryczne, nie ma takiego określenia w żadnych klasyfikacjach chorób. To słowo używane jest w Grupach AA. Używanie go w terapii uzależnienia, moim zdaniem jest szkodliwe w procesie zdrowienia. Diagnoza problemu nie powinna być przyklejaniem łatki. Jest potrzebna, byśmy mogli pomóc rozwiązać poważny problem. Rolą diagnozy jest stwierdzenie, co pacjentowi dolega. Ważne jest, jakim językiem diagnozy się posługujemy, czy jest to język stygmatyzacji, czy język oparty na akceptacji.

Terapeutom pracującym zarówno w nurcie TSR, jak i we współczesnych modelach motywacyjnych, raczej chodzi o to, aby to pacjent odkrywał swój problem, szukał swojego celu. Pod tym względem zgadzam się z nimi. Diagnoza uzależnienia nie powinna być nadużywana w terapii, mówienie głównie o uzależnieniu jest błędem. Rolą terapeuty jest przede wszystkim odnalezienie problemów pacjenta, poszukiwanie ich psychologicznego podłoża, takie oddziaływanie, żeby sam wybrał sobie swój cel, żeby zobaczył swoje zasoby i z nich korzystał.

A do czego potrzebne jest słowo „alkoholik”? Może żeby postraszyć lub poniżyć, sama nie wiem.

Diagnoza uzależnienia połączona z diagnozą problemów pacjenta niczego nie zakłóci, wręcz powinna być priorytetem, ponieważ to ona wyznacza kierunek terapii. Jeśli ktoś nadużywa alkoholu, niekoniecznie to oznacza, że jest uzależniony i powinien iść ścieżką leczenia odwykowego. Przyczyną szkodliwego picia może być np. nieprzepracowana żałoba. W takiej sytuacji należy wrócić do źródła problemu, a nie zajmować się piciem. Jeśli tego nie zdiagnozujemy, popełnimy poważny błąd. Jeśli pacjent pije szkodliwie, a nie ma uzależnienia, diagnoza pozwala na skierowanie go na program dla osób pijących szkodliwie, a nie na program dla uzależnionych.

Za to społeczeństwo bardzo szybko etykietuje ludzi jako alkoholików, czy gorzej: pijaków. A już stwierdzeniami typu „jestem zakupoholiczką” lub „dzieci są uzależnione od komputerów” szastamy na lewo i prawo.

Zauważmy, że w amerykańskiej klasyfikacji DSM-V nie ma w ogóle mowy o uzależnieniu od alkoholu. Mamy zaburzenia używania alkoholu o różnym nasileniu. W polskim ICD-10 mamy zespół zależności alkoholowej. Podobnie jest z hazardem, nie ma takich określeń jak hazardzista, są zaburzenia używania hazardu. Nie ma uzależnienia od zakupów, pracy, internetu, seksu. Zresztą, w polskich klasyfikacjach również. Pomimo tego ludzie, w tym niektórzy terapeuci, używają słów „pracoholik”, „seksoholik”. Od lat psychiatria na całym świecie zmierza do tego, by nie stygmatyzować. Posługiwanie się terminami „narkoman”, „alkoholik”, „hazardzista”, ,,seksoholik’’ jest nieprawidłowe i oddala nas od stawiania rzetelnych diagnoz, terapeuta nie powinien posługiwać się językiem stygmatyzacji. W dzisiejszych czasach obserwuje się nadmiarowe, intensywne poszukiwanie uzależnienia, nawet jak go nie ma.

Wydaje mi się, że za takim pochopnym określaniem kogoś mianem jego choroby może iść strach przed diagnozą. W takim ujęciu jak „jestem anorektyczką” diagnoza to wyrok, człowiek równa się choroba plus szereg negatywnych skojarzeń z nią związanych. Np. schizofrenik przywodzi na myśl kogoś nieobliczalnego.

Niedawno w Wielkiej Brytanii prowadzone były badania, których celem było m.in. sprawdzenie, dlaczego ludzie nie chcą się leczyć, trudno im jest udać się po pomoc do specjalistów. Ogromny odsetek ankietowanych odpowiedział: „bo nie chcę być alkoholikiem”. Wielkim dramatem jest też nazywanie osób bliskich osobie nadużywającej alkoholu określeniem ,,współuzależnieni”. Kiedyś funkcjonowało też określenie „koalkoholiczka”, znacznie gorsze, raniące. W samej nazwie jest obciążenie odpowiedzialnością za zaistniały stan rzeczy. Współuzależnione, czyli współwinne uzależnieniu, też chore. Takie widzenie sprawy nie podnosi na duchu, nie wspiera. Diagnoza to nie wyrok, objawy o niczym nie przesądzają. Boimy się chorować, ale jednocześnie dążymy intuicyjnie do poprawy, nie chcemy cierpieć. Diagnoza bywa trudną informacją, ale pomaga rozpocząć proces leczenia.

Wielu terapeutów mówi o tym, by „oczyszczać” te terminy z pejoratywnych znaczeń.

Samo używanie określeń, które stawiają znak równości między człowiekiem a zaburzeniem już jest błędem, jest też nieetyczne. Objawy są tylko objawami jakiegoś zaburzenia, nie powinny nas nigdy definiować. Należę od wielu lat do tych terapeutów, o których pani mówi, tak uczę rozpoczynających swoją drogę pomagania. Uważam, że język, jakim posługuje się terapeuta, powinien być językiem wolnym od piętnowania i stygmatyzacji. Nasz język pokazuje nasze myślenie o drugim człowieku, za tym idą czyny. Jeśli terapeuta mówi o swojej pacjentce „ofiara przemocy” to spostrzega ja jako ofiarę, to implikuje traktowanie jej jak ofiarę. Określenie „osoba doznająca przemocy” brzmi zupełnie inaczej.

Jednocześnie mam wrażenie, że „wspólna diagnoza”, występowanie pod jedną flagą, jednoczy i wyzwala poczucie przynależności do grupy, co bywa bardzo wspierające. A już przeglądanie się w innych jak w lustrze jest wyjątkowo terapeutyczne.

Oczywiście, że grupy podobnych nam ludzi są nam potrzebne. Jednak aby czuć więź z innymi, odkrywać wspólne cele, czerpać siłę od innych, czuć wsparcie nie jest potrzebny stygmatyzujący język. By czerpać korzyści z bycia w grupie, nie trzeba pozbywać się własnej tożsamości na rzecz tożsamości „alkoholika”. Ludzie przysłuchują się wypowiedziom innych i to pomaga im zobaczyć siebie wyraźniej, prawdziwiej. Leczy relacja, leczy współczucie, pogarda już nie.

W zawodzie psychologa pracuję od 40 lat i obserwuję, że ludzie uzależnieni, którzy chcą się ratować, potrzebują wsparcia i chcą przynależeć do grupy terapeutycznej, godzą się na różne warunki. Znoszą różne przykre uwagi z ust terapeutów, znoszą kary za złamanie abstynencji, poddają się zadziwiająco rygorystycznym regulaminom placówek. Może dlatego, że uważają, że są nic nie warci, że nie należy im się szacunek.

Nie mamy prawa wymagać od ludzi, by porzucali własną tożsamość i przedstawiali się jako hazardziści, narkomani i tak dalej. Nawet w programach, które dały początek grupom AA słynącym z przedstawiania się „Grzegorz-alkoholik” nie było nic o zmuszaniu ludzi do mówienia o sobie w ten sposób.

Kiedy sama byłam na terapii duże znaczenie miało nazywanie swoich demonów. Bo gdy znajdziemy tę jedną odpowiedź, łatwiej jest oswoić problem, a w konsekwencji łatwiej z nim walczyć.

Myślę, że warto, aby pacjent wiedział, co mu dolega, aby rozpoznał i zrozumiał problem, żeby w związku z tym postawił sobie cel, zaczął pracować nad sobą i wychodzić na prostą. Nie ma co walczyć z demonem. Do zmiany życia potrzebne są pozytywne wzmocnienia, relacja z kimś, kto da nadzieję, kto zobaczy w nas to, co mamy w sobie dobrego.

Do mojego gabinetu często przychodzą rodzice, którzy wiedzą, co dolega ich dziecku, bo np. pani pedagog szkolna mówi, że to Asperger. Takie sugestie nigdy nie powinny mieć miejsca. To może mocno pokrzyżować drogę do prawdziwej diagnozy. Niektórzy latami nie mogą doczekać się rzetelnego diagnozowania, bo wciąż diagnozuje się ich pochopnie i nieprofesjonalnie. Leczą się nie na to, z czym mają problem. Tracą czas, często również zdrowie.

Ostatnio bardzo modny jest narcyzm. W medialnych nagłówkach wręcz się przestrzega  przed narcyzami i nakłania do przeanalizowania, czy przypadkiem nie żyjemy z takim pod jednym dachem. Albo czytamy „jak nie wychować narcyza”.

Bardzo boleję nad takim podejściem do sprawy. Nie można tak mówić o ludziach. Nie tylko dlatego, że „narcyz” to obelga, lecz dlatego, że to jest narracja uprzedmiatawiająca. Sprowadzająca człowieka, którego osobowość i psychika są bardzo złożone, do jednego słowa, które niesie osąd, przyklejająca mu „szkarłatną literę”.

Słynna diagnoza DDA: tym mianem określa się wszystkich dorosłych, których rodzic lub rodzice nadużywali alkoholu i którzy wykazują konkretne cechy lub zachowania. Tymczasem w psychiatrii nie ma takiego terminu jak DDA. Są zaburzenia adaptacyjne wynikające z doświadczeń z dzieciństwa, które mogą odbić się na funkcjonowaniu w dorosłości. Nie każdy, kto wzrastał w rodzinie problemowej, ma te słynne symptomy DDA.

A brzmi bardzo poważnie. DDA opisuje się często „nie mów, nie czuj, nie ufaj”. Trochę jak klątwa, przerażająco.

Dokładnie. Taki komunikat może działać jak samospełniająca się przepowiednia. Na początku utożsamimy się z problemem, a potem będziemy doszukiwać się w sobie objawów lub sugerować się nimi. Potem ta nazwa staje się ,,drewnianą nogą”. Osoby takie tłumaczą się z niepodejmowania różnych ważnych w życiu działań tym, że są DDA. To naprawdę szkodliwy stygmat.

Skąd się zatem w nas bierze to obsesyjne przyklejanie etykiet? Szukanie odpowiedniej szufladki?

Jest taki mechanizm obronny w psychologii, który nazywamy ingracjacją: mówię o kimś źle, żeby poczuć się dobrze, żeby zobaczyć, że jestem lepszym człowiekiem niż on, żeby leczyć swoje kompleksy. Czasem ludzie robią też złe rzeczy i czerpią z tego przyjemność, czasem to bezmyślność, czasem przyłączenie się do dręczycieli daje poczucie siły, władzy.

Diagnoza może też stać się wymówką, zwolnieniem z pracy nad sobą. Najpopularniejszą jest: „jestem alkoholikiem, więc muszę pić”.

Tak. Dlatego tak ważny jest język diagnozy, sposób komunikowania się z pacjentem, motywowanie go do zmiany. A to, że ktoś swoim uzależnieniem usprawiedliwia swoje picie, jest w porządku. Ludzie tak mają, że jak robią coś, czego nie powinni, szukają wytłumaczenia. Problem w tym, że tym trzeźwym wolno więcej, więcej im uchodzi płazem, uzależnieni za to samo zachowanie są oceniani i karani.

Gdy mówimy do dziecka: „ale z ciebie leń”, raczej nie zachęcimy go do nauki. Nazywając bezrobotnych „nierobami” też nie motywujemy ich do rozwoju.

To wszystko ma wspólny korzeń – oceniamy ludzi przez pryzmat ich zachowania, przypisując im błyskawicznie złe cechy. Taka narodowa przypadłość, widzieć złe, a nie zauważać dobrego. Bez głębszych refleksji, bez poszukiwania odpowiedzi na pytanie, co się pod tym wszystkim kryje,  zaspokajamy się etykietą, żeby tylko mieć odpowiedź i nie musieć drążyć, bo to wymaga wysiłku.

Łatwiej przeklinać sąsiada „alkoholika”, że śpi pijany na klatce schodowej, niż mu współczuć, spróbować zrozumieć istotę jego choroby, spróbować mu pomóc. Społecznie nie szanujemy osób uzależnionych, zawsze tak było. Ta choroba to dla wielu grzech, zatem potrzebna jest i kara. Pojawia się pytanie, czy gdyby ten człowiek poszedł na terapię, zasłużyłby na ludzki szacunek? Czy dopiero go zdobędzie, gdy przestanie pić? A jeśli się potknie, to z pewnością jego wina…

Zapominamy o człowieku, widzimy to, co chcemy widzieć, a nie to, co naprawdę mamy przed sobą. Zapominamy, że mamy do czynienia z kimś równym nam, zapominamy o empatii, dawaniu nadziei, oparciu.

Skojarzyło mi się to ze słowami Przemka Staronia, Nauczyciela Roku 2018. Kiedyś zapytany o to, jaki jest dobry nauczyciel, powiedział, że niewielu z nas pamięta, co dany nauczyciel do nas mówił, za to pamiętamy, jak się przy nim czuliśmy.

Kiedy szanujemy drugiego człowieka, jesteśmy go ciekawi, współczujemy mu i to wszystko jest szczere i autentyczne, nie musimy używać specjalnych narzędzi, by to okazać. Jednak trzeba mieć świadomość, jak działają słowa, co się w nich zawiera. Tego musimy się nauczyć. Przecież nasi rodzice nie chcieli dla nas źle, gdy mówili „bądź grzeczna”, a dziś wiemy, jakie to może mieć konsekwencje. Dzięki edukacji nie tylko unikniemy szkód wynikających ze stygmatyzacji, ale również powoli wycofamy się z potrzeby przyklejania etykiet sobie i innym.

Mnie cieszy, że coraz więcej terapeutów ucieka od stygmatyzacji, że zmiana w myśleniu o osobach uzależnionych już się rozpoczęła, myślenie oparte na ideach humanistycznych pomału, ale się rozrasta. Jeśli my zaczniemy inaczej myśleć i mówić, to jest nadzieja, że społeczeństwo również.