Anna Hawrot-Kawecka o osteoporozie: „Najczęściej pierwszym sygnałem jest złamanie. Czasem wystarczy sięgnąć po coś do pralki czy mocniej kichnąć”

– Osteoporoza nie daje charakterystycznych objawów. Nie boli, nie alarmuje nas, dopóki nie dojdzie do złamania. Często mówi się o niej „cichy złodziej kości”, bo postępuje bezobjawowo przez lata – mówi dr n. med. Anna Hawrot-Kawecka, specjalistka chorób wewnętrznych, reumatologii i nefrologii. Rozmawiamy o tym, skąd się bierze osteoporoza i dlaczego tak wiele osób jest w grupie ryzyka.

Jolanta Pawnik: Czym jest osteoporoza i dlaczego powinniśmy się nią przejmować?

Dr n. med. Anna Hawrot-Kawecka: Osteoporoza to przewlekła, metaboliczna choroba kości, która prowadzi do pogorszenia ich jakości. Kości stają się bardziej kruche, mniej odporne na urazy. W efekcie zwiększa się ryzyko złamań, które określamy mianem niskoenergetycznych. Oznacza to, że dochodzi do nich wskutek niewielkiego urazu. Wystarczy potknięcie się na progu czy inny upadek z wysokości własnego ciała, aby doszło do poważnego złamania. Część osób nawet o nim nie wie, zwłaszcza kiedy dochodzi do złamań w kręgosłupie. To właśnie złamania są główną konsekwencją i jednocześnie największym problemem w osteoporozie.

Warto podkreślić, że osteoporoza nie daje charakterystycznych objawów. Nie boli, nie alarmuje nas, dopóki nie dojdzie do złamania. Często mówi się o niej „cichy złodziej kości”, bo postępuje bezobjawowo przez lata. Choroba może się długo rozwijać, a my nie zdajemy sobie z tego sprawy. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie czynników ryzyka i podjęcie działań profilaktycznych.

Skąd bierze się osteoporoza? Kto jest na nią najbardziej narażony?

Przyczyny osteoporozy są bardzo złożone. Część z nich wynika z naturalnych procesów, takich jak starzenie się organizmu czy zmiany hormonalne, zwłaszcza u kobiet w okresie menopauzy. Niedobór estrogenów powoduje przyspieszoną utratę masy kostnej. U mężczyzn podobną rolę odgrywa zmniejszenie stężenia testosteronu, ale proces ten przebiega wolniej.

Duże znaczenie mają również czynniki genetyczne. Jeżeli w naszej rodzinie były przypadki złamań osteoporotycznych, na przykład złamanie szyjki kości udowej u mamy czy babci, to ryzyko choroby u nas również jest większe. Ale nie tylko geny mają znaczenie. Liczy się styl życia, dieta, aktywność fizyczna, przyjmowane leki – to wszystko może mieć wpływ na zdrowie naszych kości. Nawet styl ubierania się będzie wpływał na naszą masę kostną. Wspomnę choćby o osobach, które z różnych względów unikają słońca lub zawsze noszą odzież zakrywającą całe ciało. To ogranicza ekspozycję na słońce i zmniejsza syntezę witaminy D, niezbędnej do wchłaniania wapnia i utrzymania zdrowych kości. Podobnie osoby, które nie jedzą nabiału, są weganami lub mają zaburzenia wchłaniania składników odżywczych, np. z powodu celiakii czy chorób jelit, są bardziej narażone na niedobory wapnia i witaminy D.

Osteoporoza może też mieć charakter wtórny, czyli być skutkiem innych chorób lub stosowanego leczenia. Kto jest wówczas w grupie ryzyka?

Zachorowaniu sprzyja m.in. długotrwałe przyjmowanie glikokortykosteroidów, niektórych leków przeciwwirusowych, przeciwpadaczkowych czy psychiatrycznych, a także zaburzenia hormonalne, choroby nerek, wątroby czy tarczycy. Nie oznacza to jednak, że powinniśmy bać się leczenia tych dolegliwości, wręcz przeciwnie. Dobry lekarz uwzględnia ryzyko osteoporozy i jeśli trzeba, wdraża odpowiednią profilaktykę lub leczenie.

Jak rozpoznać, że coś złego dzieje się z naszymi kośćmi? Czy są jakieś sygnały ostrzegawcze?

To trudne, ponieważ jak wspomniałam, osteoporoza rozwija się bezobjawowo. Najczęściej pierwszym sygnałem jest złamanie. I to niekoniecznie w wyniku poważnego wypadku. Czasem wystarczy sięgnąć po coś do pralki, kichnąć mocniej czy potknąć się na dywaniku. Takie złamania, zwłaszcza kręgów, szyjki kości udowej czy kości promieniowej, mogą być jedyną oznaką choroby.

Czasami pacjenci zauważają, że zmniejszył im się wzrost albo pojawiło się zgarbienie sylwetki, tzw. wdowi garb. Inni skarżą się na przewlekły ból pleców, sztywność, uczucie ucisku w kręgosłupie. W takich przypadkach lekarz może zlecić badania obrazowe, np. rentgen kręgosłupa, tomografię czy rezonans.

Najlepiej jednak nie czekać na złamanie. Warto ocenić swoje ryzyko i jeśli jest ono zwiększone, zgłosić się do lekarza. Pomocne może być skorzystanie z kalkulatora FRAX. To internetowe narzędzie, które na podstawie odpowiedzi na kilkanaście pytań szacuje ryzyko złamań. Wynik tego testu warto skonsultować z lekarzem, żeby odpowiednio go zinterpretował i ewentualnie podjął dalsze kroki diagnostyczne.

Czy osteoporoza u mężczyzn przebiega inaczej niż u kobiet?

Osteoporoza u mężczyzn występuje dużo rzadziej niż u kobiet. Według danych NFZ za 2024 rok, choć oczywiście są to dane szacunkowe, na osteoporozę w Polsce choruje około 2,3 miliona osób, z czego aż 1,8 miliona to kobiety. To jasno pokazuje, że u mężczyzn ta choroba występuje rzadziej, ale to nie znaczy, że jej nie ma.

U panów czynniki ryzyka są częściowo podobne do tych u kobiet, ale mamy też te związane bezpośrednio z płcią. Mężczyźni nie mają estrogenów, które u kobiet chronią kości, ale mają testosteron i jego niedobór, szczególnie w młodszym wieku, może sprzyjać utracie masy kostnej. To może być zarówno niedobór fizjologiczny, jak i związany z innymi chorobami albo ich leczeniem.

Poza tym mężczyźni mają wyjściowo większą szczytową masę kostną, większą masę ciała, często są bardziej aktywni fizycznie, podejmują się cięższych prac. Rzadziej się odchudzają niż kobiety, a to też ma znaczenie. U nich proces spadku hormonów jest mniej gwałtowny, nie ma czegoś takiego jak menopauza, tylko stopniowe zmniejszanie się stężenia testosteronu. Dlatego ten wiek, od którego rozpoznaje się osteoporozę u mężczyzn, jest trochę bardziej umowny. Przyjęto 50. rok życia jako graniczny, ale to kwestia indywidualna.

Używki, takie jak alkohol i papierosy, szkodzą mężczyznom tak samo jak kobietom, a nawet bardziej, bo procentowo mężczyźni częściej nadużywają alkoholu. A siedzący tryb życia, niestety, nie oszczędza nikogo, ani kobiet, ani mężczyzn.

W jakim wieku najczęściej diagnozuje się osteoporozę u mężczyzn? Czy trafiają do pani młodsi pacjenci?

Najczęściej to panowie po siedemdziesiątce, choć zdarzają się też przypadki młodszych mężczyzn. Pamiętam pacjenta trzydziestokilkuletniego po wypadku motocyklowym, wielomiesięcznym unieruchomieniu, bez suplementacji wapnia i witaminy D. Niestety, skończyło się to złamaniami osteoporotycznymi. Ale to były wyjątkowe okoliczności i przypadek osteoporozy wtórnej.

A u kobiet? Tak z pani praktyki, to w jakim wieku zazwyczaj pojawiają się pierwsze złamania osteoporotyczne?

To będzie mniej więcej między 60. a 70. rokiem życia. Statystyki statystykami, ale praktyka w gabinecie pokazuje, że złamania nie pojawiają się tuż po menopauzie, bo ubytek masy kostnej musi trochę potrwać, żeby do nich doszło. Warto wiedzieć, że większość złamań zdarza się u osób z osteopenią, czyli wtedy, gdy wskaźnik T-score jest między -1 a -2,5.

Czy osteopenia to tylko powód do niepokoju, czy już raczej sygnał ostrzegawczy?

Osteopenia to bardzo ważna informacja. Tak jak wspomniałam wcześniej, wiele złamań dotyczy pacjentów z osteopenią. To nie jest więc tak, że jak ktoś ma „tylko” osteopenię, to jest całkowicie bezpieczny. Absolutnie nie, ponieważ gęstość mineralna kości to nie wszystko. Można mieć bardzo gęste kości, ale jeśli metabolizm kostny jest upośledzony, to ryzyko złamania i tak rośnie. Dlatego osteopenia to ostatni moment, taka zapalająca się czerwona lampka, która powinna zmobilizować pacjenta do działania. Nie do paniki, ale do działania. Dlatego jeśli należymy do grup ryzyka, mamy np. niedobór witaminy D, to musimy robić wszystko by do osteopenii lub osteoporozy nie dopuścić.

Jakie działania warto wtedy podjąć? Czy osteopenia oznacza konieczność rozpoczęcia leczenia farmakologicznego?

Jest to czas, żeby się zatrzymać i przyjrzeć swojemu stylowi życia. Ocenić, czy prawidłowo się odżywiamy, czy jesteśmy aktywni fizycznie. Trzeba rzucić palenie, ograniczyć alkohol. Wprowadzić regularną aktywność fizyczną. Osteopenia nie jest wskazaniem do leczenia farmakologicznego. Jest nim przebyte złamanie lub przynajmniej średnie ryzyko złamania i decyduje o tym lekarz.

Co możemy jeszcze zrobić, żeby dbać o kości przez całe życie?

To zadanie, które zaczyna się właściwie od momentu narodzin, kiedy lekarz zaleca suplementację witaminy D. W dzieciństwie i okresie dorastania kluczowe jest dostarczanie organizmowi wapnia i zapewnienie odpowiedniej dawki ruchu. Dzieci powinny się ruszać, biegać, skakać, ćwiczyć. Nie ma mowy o zwolnieniu z WF-u. Tylko wtedy ich kości będą rosły mocne i odporne.

W dorosłości powinniśmy kontynuować te działania, tzn. dbać o dietę bogatą w wapń, przebywać na słońcu lub suplementować witaminę D, jeśli nie mamy odpowiedniej ekspozycji. Ruch pozostaje niezwykle istotny. Aktywność fizyczna, która obciąża kości (np. marsze, bieganie, ćwiczenia oporowe), wspiera ich mineralizację i zapobiega ich osłabieniu.

Warto pamiętać o eliminowaniu czynników ryzyka, a jeśli mamy choroby przewlekłe, które mogą wpływać na metabolizm kostny, powinniśmy je dobrze kontrolować i regularnie konsultować się z lekarzem.

Czy osteoporozę można wyleczyć? Czy leki, dobre żywienie i ruch są w stanie odwrócić zły stan kości?

Nie można całkowicie cofnąć zmian strukturalnych, które już nastąpiły w kościach, ale dążymy do tego, żeby osteoporoza nie postępowała. Dzięki leczeniu, które jest szeroko dostępne i refundowane, możemy ten proces zatrzymać, a nawet częściowo odwrócić utratę masy kostnej. Na pewno nie uda nam się odbudować szczytowej masy kostnej takiej, jaką mieliśmy w wieku ok. 30 lat. Nie ma takiej możliwości. Jednak w leczeniu osteoporozy chodzi przede wszystkim o zmniejszenie ryzyka złamań, zatrzymanie utraty masy kostnej, i, jeśli to możliwe, zwiększenie gęstości kości. Ważne jest, by poprawić jakość życia pacjenta i umożliwić mu funkcjonowanie w odpowiednim komforcie.

Choć u większości osób osteoporoza daje o sobie znać w starszym wieku, coraz większy odsetek chorych to osoby znacznie młodsze, dla których diagnoza jest dużym zaskoczeniem. Mam wrażenie, że to dlatego, że wiemy o tej chorobie mało się mówi, że to choroba lekceważona.

Powiedziałabym, że może nie tyle lekceważona, co pomijana. A przecież, jeśli sięgniemy do danych z NFZ, w Polsce na osteoporozę choruje około 2,3 miliona osób, głównie kobiet. W samym 2024 roku odnotowano niemal 170 tysięcy złamań, które najczęściej były przypisywane właśnie osteoporozie. Koszty leczenia tych złamań to 1,14 miliarda złotych. Z tej kwoty aż 60 proc. przeznaczone było na świadczenia związane ze złamaniem bliższego końca kości udowej. To są ogromne koszty. A teraz proszę sobie wyobrazić, że recepty na refundowane leki, czyli te wystawione po rozpoznaniu osteoporozy, zrealizowało jedynie 197 tysięcy pacjentów. Cała wartość refundacji wyniosła 108 milionów złotych. Zatem można powiedzieć, że ta choroba nadal jest pomijana, skoro nawet osoby zdiagnozowane nie są leczone.

Wobec tego gdzie powinniśmy kierować największy wysiłek? W profilaktykę?

Profilaktyka to klucz. Każdy członek społeczności ma obowiązek prowadzenia zdrowego trybu życia. To nasza obywatelska odpowiedzialność – redukować ryzyko zachorowania, później w przypadku osteoporozy, zmniejszać ryzyko złamań. To oznacza, że powinniśmy dbać nie tylko o stan kości, ale także o wzrok, słuch czy  odpowiednie wyposażenie mieszkania, by minimalizować ryzyko urazów. Powinniśmy być aktywni fizycznie aż do ostatniego dnia życia, o ile będzie to możliwe.

Nie chodzi też o to, by każda kobieta w wieku menopauzalnym oczekiwała od lekarza natychmiastowego skierowania na badanie densytometryczne. Zamiast tego powinniśmy rozmawiać z lekarzem, przedstawić swoje obawy i wątpliwości. Lekarz zacznie diagnostykę od oceny ogólnego stanu zdrowia, przeprowadzi badanie fizykalne, w tym pomiar wzrostu i masy ciała. Następnie lekarz obliczy ryzyko złamania za pomocą kalkulatora FRAX i dopiero wtedy podejmie decyzję, czy densytometria jest konieczna.

Ważne też, żeby kolejne badania densytometryczne wykonywać w tej samej lokalizacji, tym samym aparatem. Czasem lekarz może zalecić również markery obrotu kostnego, ale tylko wtedy, kiedy jest to medycznie uzasadnione. Jeśli lekarz stwierdza wskazania do leczenia, powinniśmy się temu leczeniu poddać.

Porozmawiajmy jeszcze o emocjach, jakie towarzyszą tej chorobie. Czy w gabinecie słyszy pani o lęku przed złamaniami, niesprawnością, przed wyjściem z domu?

Ten lęk jest bardzo silny zarówno u osób, które już mają diagnozę, jak i u tych, które dopiero podejrzewają, że są w grupie ryzyka. Boją się nie tylko samej choroby, ale przede wszystkim jej konsekwencji. Boją się o swoje życie, o sprawność, o funkcjonowanie na co dzień. Część pacjentów paraliżuje strach przed wychodzeniem z domu i przed aktywnością. To bardzo trudne, bo w przypadku osteoporozy to właśnie unikanie ruchu uniemożliwia skuteczne przeciwdziałanie następstwom choroby. Brak ruchu oznacza słabsze mięśnie, brak kontaktu ze słońcem i coraz większe ryzyko upadków.

Zdarza się, że pacjentki starsze, z zaawansowaną osteoporozą, pytają mnie, czy powinny w ogóle wychodzić. Doradzam im, że jeśli to pierwsze dni zimy, chodniki są oblodzone, a dozorca nie posypał ich ani piaskiem, ani solą, to można przez kilka dni ograniczyć wyjścia, bo ryzyko upadku jest wtedy większe. A jeśli wychodzimy, to najlepiej w towarzystwie kogoś, kogo możemy trzymać pod rękę. Dodatkowo można zaopatrzyć się w laskę, która nie musi być oznaką niesprawności, ale zwykłym zabezpieczeniem i wsparciem dla poczucia pewności.

Czy te obawy i ograniczenia mogą prowadzić do długotrwałego obniżenia nastroju albo depresji? Jak ważne jest wsparcie psychologiczne w tej chorobie?

Osteoporoza jest chorobą przewlekłą, a wszystkie choroby przewlekłe mają również wpływ na stan psychiczny chorego. Rozpoznanie choroby to duże obciążenie dla pacjenta, zwłaszcza że osteoporoza rzadko jest jedyną chorobą przewlekłą. Często to kolejny cios, który na niego spada. Lęk przed upadkiem, zwłaszcza jeśli pacjent już miał takie doświadczenia, rzeczywiście się nasila. Bycie wyłącznie w domu sprzyja z kolei stanom depresyjnym i obniżeniu nastroju.

Psycholodzy mówią o zasobach, które mamy wyjściowo, i z których możemy korzystać w trudnych sytuacjach, takich jak choroba czy ryzyko zachorowania. Konsultacja psychologa na pewno wiele wnosi i ułatwia terapię. Ja nie wchodzę w kompetencje psychologów, nie mam do tego uprawnień, ale wiem, że bez wsparcia psychologa, a czasem nawet psychiatry, niektórzy pacjenci sobie nie poradzą. Są na przykład osoby, które mówią, że każdy lek im szkodzi, mają obawy przed leczeniem. To znak, że mamy do czynienia z naprawdę poważnym problemem i tu wsparcie specjalisty od zdrowia psychicznego jest bardzo potrzebne.

Musimy pamiętać też o tym, że niektóre leki stosowane przez psychiatrów mogą sprzyjać osteoporozie. Człowiek to system naczyń połączonych. Nie można leczyć jednej choroby, nie biorąc pod uwagę innych. Właśnie dlatego opieka nad pacjentem z osteoporozą powinna uwzględniać nie tylko aspekt fizyczny, ale i psychiczny.

Dr n. med. Anna Hawrot-Kawecka – specjalistka chorób wewnętrznych, reumatologii i nefrologii. Pracuje w Klinice Chorób Wewnętrznych, Autoimmunologicznych i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.