Nie tracić piersi, nie tracić siebie. Polski chirurg liderem endoskopowej mastektomii w Europie

Rekonstrukcja piersi, niewielka blizna pod pachą i szybki powrót do zdrowia. Dr n. med. Paweł Pyka stosuje technikę endoskopowej mastektomii, która jeszcze kilka lat temu wydawała się niemożliwa. Dziś szkoli z niej chirurgów z całej Europy.

Historia medycyny zna wiele przełomowych momentów. Odkrycie antybiotyków, pierwsze przeszczepy, narodziny chirurgii laparoskopowej. Dr n. med. Paweł Pyka jest przekonany, że endoskopowa mastektomia to kolejny taki moment. – Za dekadę klasyczne operacje piersi zupełnie znikną – przepowiada chirurg, który ma na koncie najwięcej takich zabiegów w Europie. I choć sam jest chirurgiem, trzyma kciuki, żeby przyszłość należała do technik jeszcze mniej inwazyjnych.

Dr Pyka o swojej pracy opowiada bez zbędnych ozdobników – rzeczowo, konkretnie. Ale gdy wspomina reakcje pacjentek na endoskopową mastektomię, w jego głosie słychać satysfakcję. – Ani razu nie zdarzyło się, żeby pacjentka odmówiła tej metody – podkreśla. I dodaje z lekkim rozbawieniem: – Onkolodzy czasem dopytują kobiety, czy rzeczywiście są już po operacji. Po prostu nie widzą żadnych blizn.

Agata Źrałko, Hello Zdrowie: Dla wielu kobiet operacja usunięcia guza piersi kojarzy się z trudnym, krwawym zabiegiem i nieestetycznymi bliznami. Czy właśnie potrzeba poprawy jakości życia pacjentek po operacji była impulsem do rozwoju onkoplastyki?

Dr n. med. Paweł Pyka: Zdecydowanie tak. Onkoplastyka rozwinęła się dzięki Umberto Veronesiemu, włoskiemu chirurgowi, który stwierdził, że zamiast amputować pierś, można po prostu wyciąć samego guza. Na początku wycinano guz dość szeroko, co powodowało powstanie rozległej blizny i deformację piersi. A mimo to wyglądało lepiej niż amputowana pierś.

Z czasem techniki były udoskonalane i rozpowszechniane. I gdy już było wiadomo, że wycięcie samego guza bez konieczności amputacji jest skuteczne onkologicznie, lekarze zaczęli szukać sposobu na to, aby osiągnąć również dobry efekt estetyczny. Tak powstała onkoplastyka, która ma leczyć raka, a jednocześnie nie oszpecać piersi i starać się zachować jej naturalny wygląd.

W zabiegach onkoplastycznych używamy technik typowych dla chirurgii plastycznej piersi. Takich samych, jakie stosujemy przy podnoszeniu, zmniejszaniu czy powiększaniu piersi.

Endoskopowe mastektomie wykonuje pan od 2023 r. razem z prof. Piotrem Plutą z Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Ma pan na swoim koncie najwięcej takich zabiegów w Europie.

Tak, razem z profesorem Plutą wstrzeliliśmy się w sam początek rozwoju tej techniki w Polsce. Pierwsze próby zabiegów endoskopowych na świecie pojawiły się ok. 20 lat temu w Japonii. Lekarze robili kilka dziur w piersi i przy pomocy dość skomplikowanych narzędzi próbowali usuwać guza. Ta metoda się nie przyjęła, ponieważ była bardzo krwawa i zostawiała mało estetyczny efekt. Myślę, że to było bardziej zachłyśnięcie się popularną techniką… I przekonaniem, że za pomocą skomplikowanych narzędzi można zrobić wszystko.

Ponad 10 lat temu pojawiły się pierwsze roboty do operacji. I kolejny lekarz z Azji wpadł na pomysł, żeby roboty, które świetnie sprawdzały się w operacjach brzucha, zastosować do operacji piersi. W Europie technikę rozwijało dwóch chirurgów z Włoch i Francji. Ale „robotowa” chirurgia piersi nie przyjęła się szeroko.

Dlaczego?

Roboty są bardzo drogie, podobnie jak jednorazowe części używane do operacji. W żadnym kraju nie ma systemu refundującego takie zabiegi. Były dostępne tylko dla nielicznych pacjentów, których stać było na prywatne sfinansowanie. Zabiegi trwały trzy razy dłużej niż normalnie, a efekty estetyczne były bardzo podobne do normalnych cięć. Jedyną różnicą było to, że przy zabiegach robotowych można było wykonać operację z jednego cięcia położonego poza piersią, na przykład z boku.

Kończąc już wątek historyczny, dzięki rozwojowi techniki i sprzętu medycznego pojawiły się specjalne porty ułatwiające dostęp endoskopowy przez małą ranę. Pierwsze porty do chirurgii piersi skonstruowano kilka lat temu na rynku azjatyckim. Wtedy zaczęliśmy się tym interesować z profesorem Plutą. Zobaczyliśmy, jak wyglądają operacje, udało nam się nauczyć odpowiedniej techniki. I zaczęliśmy ją stosować.

Trudno mi powiedzieć, dlaczego akurat my w Europie mamy najwięcej takich zabiegów. Myślę, że to po prostu szczęście, że wstrzeliliśmy się jako pierwsi. Dziś endoskopowe mastektomie robi coraz więcej lekarzy, również z dużych ośrodków europejskich.

Stosowanie kamery z 10-krotnym powiększeniem w endoskopii zmienia sposób, w jaki chirurg „widzi” tkanki piersi? Czy ta technologia wymaga też innego myślenia, innej uważności?

Na pewno, ale proszę pamiętać, że przy tego typu operacji używamy narzędzi laparoskopowych – czyli techniki znanej od wielu lat. Jako chirurdzy jesteśmy obeznani z tymi narzędziami. Endoskopia pozwala bardziej dokładnie operować i zobaczyć to, czego czasem nie widać gołym okiem, a jednocześnie nie wymaga robienia wielkich ran.

Jak duże guzy można operować w ten sposób?

Metoda, którą stosujemy, służy przede wszystkim do usuwania całej piersi. Oczywiście można ją zastosować do usuwania samych guzów piersi, ale jest to bardzo trudne i nie we wszystkich sytuacjach zasadne – właśnie ze względu na rozwój onkoplastyki. Od dłuższego czasu potrafimy wyciąć guz piersi w taki sposób, aby nie zostawić znacznych blizn, i to bez narzędzi endoskopowych. Stosujemy cięcia na granicy piersi lub obok niej.

Technika endoskopowa jest wykorzystywana w sytuacjach, gdy musimy usunąć całą pierś, ale nie musimy usuwać skóry. Jeżeli guz jest głęboko w piersi i nie nacieka, wtedy wchodzi w grę endoskopia. Dlatego operacje, które wykonuję, nazywa się podskórnymi mastektomiami. Dzięki narzędziom endoskopowym nacinam skórę pod pachą i usuwam całą pierś ze środka, a w to miejsce wprowadzam implant. Czterocentymetrowe cięcie zupełnie wystarcza do tego, aby usunąć cały gruczoł piersiowy i wykonać rekonstrukcję.

Czy z perspektywy swojej praktyki widzi pan istotne różnice w poziomie powikłań i gojenia między tradycyjną a endoskopową mastektomią?

Z mojego doświadczenia i obserwacji profesora Pluty wynika, że po tych zabiegach jest zdecydowanie mniej powikłań niż po klasycznych operacjach. Piersi wyglądają też po prostu ładniej.

Podczas klasycznych operacji musimy używać retraktorów, czyli haków chirurgicznych, które naciągają tkanki. To bardzo mocno traumatyzuje ciało. A w trakcie zabiegu endoskopowego w ogóle nie rozciągamy piersi mechanicznie. Pompujemy odrobinę dwutlenku węgla, który równomiernie podnosi całą pierś. Tkanki po zabiegu są mniej zmęczone i zmaltretowane, lepiej się goją.

Po cięciu, które ma 4 cm, zostaje raczej niewielka blizna. I to musi być ogromnym zaskoczeniem dla pacjentek.

Gdy pacjentka dowiaduje się, że ma nowotwór piersi, zwykle przez głowę przechodzi jej myśl: „nie będę miała już piersi”. Dlatego proszę sobie wyobrazić reakcję, gdy chirurg przekazuje jej dobre wieści. Że wcale nie musi tracić swojej piersi. Bo nawet jeśli pierś trzeba będzie amputować, to można zrobić rekonstrukcję, po której zostanie niewielka blizna pod pachą. Zaskoczenie jest ogromne.

I dlatego nie zdarzyło mi się jeszcze, żeby pacjentka, której zaproponowałem tę technikę, powiedziała: „nie, proszę mi zrobić klasyczną mastektomię”.

Ciekawe są też reakcje lekarzy onkologów i radioterapeutów, którzy biorą udział w leczeniu piersi, ale nie uczestniczą bezpośrednio w operacjach. Dla nich te techniki są kompletną nowością. Proszę sobie wyobrazić: przychodzi pacjentka na badanie, mówi, że jest po operacji piersi, rozbiera się, a tam… żadnych blizn. Kilka razy zdarzyło się – opowiadały mi o tym same pacjentki – że onkolodzy dopytywali, czy aby na pewno są już po operacji!

W Europie mamy dobrze rozwiniętą chirurgię piersi i leczenie nowotworów piersi. Dawno osiągnęliśmy bardzo wysoką wyleczalność nowotworu piersi. Obecnie jest na poziomie ponad 80 proc. Dzisiaj tak naprawdę toczy się walka o to, żeby nie tylko wyleczyć raka, ale również zapewnić pacjentce odpowiednią jakość życia, dobry wygląd i samopoczucie. Żeby pacjentka nie traciła komfortu związanego z własnym ciałem.

A czy takie reakcje pacjentek kształtują pana podejście do leczenia? Misję?

Oczywiście, że tak. Chirurgią piersi i onkoplastyką zajmuję się już od wielu lat. I mam cały czas tę samą misję: wyleczyć nowotwór, a jednocześnie zadbać o jak najlepszy wygląd i kondycję pacjentki.

W medycynie jest tak, że kto nie idzie do przodu, ten się cofa. Dlatego rozwijam nowe techniki. Jeśli mogę dać pacjentce szansę na szybsze wyleczenie, polepszyć efekty estetyczne i zwiększyć komfort, to jest to właściwa droga rozwoju.

Prowadzi pan szkolenia z podskórnej mastektomii dla lekarzy z Europy. Czy chirurdzy są otwarci na tę technikę? Czy nadal dominuje przekonanie, że „klasyczne cięcie” to złoty standard?

Różne są podejścia. Jednych trzeba przekonywać dłużej, innych nie trzeba przekonywać wcale. Ale to nie jest tak, że klasyczne operacje są złe. Absolutnie, one też dają świetne efekty estetyczne, bardzo dobre rezultaty medyczne. Tyle że techniki endoskopowe dają trochę lepsze.

Szkolenia z tej techniki w Polsce zaczęliśmy wykonywać z profesorem Plutą ponad dwa lata temu. Dzisiaj w Polsce operacje tego typu wykonuje ponad 20 ośrodków. 20! Tak samo duże zainteresowanie jest w całej Europie, m.in. we Włoszech, Wielkiej Brytanii, Niemczech. Coraz więcej ośrodków zaczyna wdrażać te operacje, bo są po prostu dobre i dają świetne efekty.

Czy to możliwe, żeby do końca dekady każdy ośrodek onkologiczny w Polsce miał dostęp do tej metody?

Myślę, że tak, w końcu zabiegi wykonujemy sprzętem używanym do laparoskopii. Nie znam szpitala, który nie miałby dostępu do laparoskopii, bo to podstawowe narzędzie pracy każdego chirurga. Nic więcej nie trzeba – tylko nauczyć się tej techniki.

Żeby doświadczony chirurg piersi opanował tę technikę, wystarczy, że zrobi kilka zabiegów. To nie jest skomplikowana metoda. To tylko zmiana mentalności i świadomość, że można podejść do piersi ze sprzętem, którym zwykle operuje się brzuch. Przełamaliśmy tę barierę oporu psychologicznego, więc dalej już pójdzie gładko.

Z profesorem Plutą prowadzimy też szkolenia w Amsterdamie, w dużym centrum operacji endoskopowych piersi. Przyjeżdżają tam lekarze z całej Europy, także ze Stanów Zjednoczonych.

Rozpoczyna pan współpracę ze Szpitalem Uniwersyteckim w Zielonej Górze, gdzie chce pan stworzyć zespół skoncentrowany na chirurgii piersi. Jaki powinien być model takiego regionalnego centrum? Jakich specjalistów potrzeba?

Przede wszystkim powinien znaleźć się w nim zespół lekarzy-specjalistów, którzy zajmują się wyłącznie leczeniem piersi. Wiedza o nowych lekach i technikach jest tak ogromna, że nie wydaje mi się możliwe, żeby jeden lekarz był w stanie wszystko opanować. Tak jak jeden chirurg nie jest w stanie wykonywać i chirurgii piersi, i kolorektalnej, i przeszczepów serca – po prostu nie uzyska biegłości w żadnym z tych zabiegów. Tak samo chemioterapeuta nie byłby w stanie leczyć wszystkich nowotworów w tak dobry sposób i dobierać terapii jak ktoś znający się na jednym narządzie.

Zespół powinien składać się więc z radioterapeuty, chirurga, chirurga plastyka (jeżeli chirurg akurat nie jest onkoplastykiem), onkologa klinicznego, histopatologa i radiologa. Każda pacjentka trafiająca do takiego ośrodka powinna być omawiana przez cały zespół, który wspólnie podejmuje decyzje o leczeniu i prowadzi je dalej. Tutaj nie ma znaczenia pomieszczenie, sala – najważniejsi są w tym wszystkim ludzie.

Ale zespół powinien składać się nie tylko z lekarzy. W mojej opinii niezwykle ważny jest też koordynator onkologiczny, który jak tylko pacjent „wchodzi w system” z podejrzeniem raka, zajmuje się administrowaniem jego ścieżki. Umawia badania, odbiera wyniki. Rezerwuje wizyty u poszczególnych specjalistów, tak żeby nikt nie zginął w tym procesie. Przekłada albo przyspiesza wizyty, gdy trzeba. Żeby nic się nie opóźniło. To musi być osoba, która wie, jak się poruszać po systemie, zna dany ośrodek i potrafi ułożyć pacjentowi jak najszybszą ścieżkę diagnostyczną. W leczeniu nowotworu znaczenie ma czas. Dlatego koordynator pełni tak niebagatelną rolę.

Ważnym elementem ośrodka jest też poradnia prehabilitacyjna. Prehabilitacja to przygotowanie pacjenta i przeprowadzenie go przez proces leczenia tak, żeby nie stracił ogólnego zdrowia. Do takiej poradni pacjent trafia w momencie, gdy ma stawianą diagnozę. Jest konsultowany przez dietetyka, psychologa i rehabilitanta, którzy określają mu, co musi zmienić w swojej diecie i trybie życia, żeby jak najlepiej przejść leczenie i chorobę nowotworową. A po leczeniu pomagają mu dojść do pełnej sprawności.

Dzięki temu pacjent jest świadomy tego, co się z nim będzie działo. Wie, jak się odżywiać, jak ważny jest ruch i ćwiczenia. Nie zastanawia się, dlaczego kilka godzin po operacji zalecam spacerowanie.

Pacjentkom powinien też być dedykowany personel pielęgniarski. Nierzadko źle dobrany czy założony opatrunek lub niedokładna instrukcja postępowania z raną bądź drenem rujnuje cały efekt zabiegu. Specjalistyczna pielęgniarka lub pielęgniarz jest niezbędnym członkiem takiego zespołu.

W takim ośrodku musi też idealnie działać program badań profilaktycznych. A to niestety w Polsce kuleje – zgłaszalność na mammografię przesiewową jest na poziomie 30 proc.

Jak, pana zdaniem, mastektomia piersi będzie wyglądać za dekadę?

Bardzo ciekawe pytanie. Każdy z nas, kto zajmuje się chirurgią piersi, podskórnie czuje, że w przyszłości – trudno mi powiedzieć, czy w niedalekiej, czy trochę bardziej odległej – w ogóle nie będziemy amputować piersi. Klasyczna operacja piersi zupełnie zniknie. W trudniejszych przypadkach będą stosowane wyłącznie zabiegi endoskopowe.

Przewiduję, że pojawią się techniki ablacyjne, czyli niszczenie guza w środku piersi za pomocą lasera, mikrofal czy jakichś dawek promieniowania, których jeszcze nie jestem w stanie nazwać. Myślę, że to jest przyszłość.

Podobną drogę w chirurgii przeszliśmy w kontekście wrzodów żołądka. Wszyscy chirurdzy, którzy pracują trochę lat, wiedzą, że jeszcze 30 lat temu najczęstszym zabiegiem chirurgicznym była resekcja żołądka z powodu rozległych wrzodów. Dzisiaj młodzi chirurdzy nie potrafią nawet zrobić tego zabiegu, bo zdarza się może raz na dwa lata. Powód jest prosty: rozwój leków i technik endoskopowych, które pozwalają leczyć wrzody dużo wcześniej, zanim rozwiną się w wielkie uszkodzenie ściany żołądka.

Chirurgia ogólna zmieniła się diametralnie i wydaje mi się, że chirurgia piersi idzie dokładnie tą samą drogą. Odchodzimy od dużych operacji. Może ja tego już nie dożyję… Ale mimo że jestem chirurgiem, to mocno trzymam kciuki.

Dr n. med. Paweł Pyka – chirurg onkologiczny wyspecjalizowany w onkoplastycznym leczeniu raka piersi. Od 2014 r. kieruje Oddziałem Chirurgii Onkologicznej w Specjalistycznym Szpitalu im. dra A. Sokołowskiego w Wałbrzychu, prowadzi prywatną praktykę oraz coroczne warsztaty masterclass z rekonstrukcji piersi. Dzięki łączeniu chirurgii onkologicznej i plastycznej dr Paweł Pyka stworzył ośrodek referencyjny, w którym szkolą się specjaliści z całego kraju, i przyczynił się do upowszechnienia standardu Breast Cancer Unit jako modelu całościowej opieki nad pacjentką.