Dr n. med. Bartosz Kudliński: „Najgorszy jest ból przewlekły, długoterminowy. Skradający się, wiszący na plecach”

30 substancji chemicznych i trochę technologii – to wszystko, co mamy w walce z bólem. Rzadko udaje się zredukować poważny ból przewlekły o więcej niż 90 procent. Ale jest jeszcze jedno narzędzie, o którym mówimy rzadziej: empatia. Dr n. med. Bartosz Kudliński przekonuje, że nie uśmierzy ona bólu sama w sobie, ale ułatwia jego rozpoznanie i leczenie. A pacjentowi daje poczucie, że ktoś jest po jego stronie.

Agata Źrałko: Zacznę od osobistego wyznania. Nie zliczę, ile razy na wyznanie o tym, że coś mnie boli, słyszałam od lekarzy: „to nerwy”. Albo „proszę się odstresować”. Dlaczego ból tak często jest sprowadzany do stresu lub wyolbrzymiania?

Dr n. med. Bartosz Kudliński: A co znaczy dla pani ból?

Stan fizyczny albo psychiczny, który jest nie do zniesienia.

Ból jest nieprzyjemnym doznaniem – tak mówi definicja WHO i to jest oczywiście prawda. Jednak w powszechnym rozumieniu, czyli dla osób niezajmujących się zawodowo chorobami, ból jest czymś złym.

A dla nas, lekarzy, ból jest informacją. Odbieraną przez rozmaite rodzaje receptorów w naszym ciele, że coś dzieje się nie tak.

Podkreślam to, ponieważ wiem, że istnieje zjawisko lekceważenia w procesie diagnozy. Mam tego absolutną świadomość.

Tego typu obojętność zawsze wynika z projekcji. W książce „Masa” pojawia się taka teza: przy odpowiedniej liczbie ludzi nie widzimy już twarzy. I to prawda, szczególnie u lekarzy. Na koniec dyżuru nie widzi się twarzy, różnic. Widzi się grupy: tę grupę boli ręka, tę hemoroidy, a tę endometrioza.

Więc z jednej strony jest leczenie bólu według WHO, ale z drugiej – organizacja pracy, powtarzalność bodźców, braku czasu na pacjenta, zmęczenie ludźmi…

A właśnie, z iloma osobami dzisiaj pani rozmawiała?

Twarzą w twarz? Z pięcioma osobami.

To jest pani szczęściarą. Ja miałem dzisiaj egzamin dla 80 pielęgniarek, spotkanie z 40 stażystami, dwie awantury, w których brało udział wielu uczestników, kilka interwencji na SOR-ze, wizyty rodzin pacjentów i godzinną rozmowę z rodziną kobiety, która nie akceptuje, że ma chorobę nowotworową i umiera.

I to jest spokojny dzień.

Tak opisuje pan spokojny dzień?

Tak, on był spokojny. I zatrzymać się w tym pędzie, wyłączyć, znaleźć taką bańkę czasoprzestrzeni… To jest wyzwanie.

I proszę mnie źle nie zrozumieć – ja się wcale nie tłumaczę, nie skarżę. Do swojego zawodu podchodzę zadaniowo. Od tego jestem, żeby leczyć i służyć, to jest moje zadanie. Tak uczę i tego wymagam od swoich studentów.

Nie tłumaczę też żadnego lekarza, gdy któryś z pacjentów mówi mi, że ktoś go zlekceważył, nie posłuchał. Wiem, że to się zdarza. Ale wiem też ze swojego wieloletniego doświadczenia, że w leczeniu bólu jest jak w tangu – musimy działać we dwoje. Musi być przekaz, umiejętność interpretacji, wsłuchanie się w swoje ciało i emocje.

Skoro ból to informacja, to jak go właściwie rozumieć? Jak interpretować?

Tu warto wspomnieć o czymś, co WHO już wiele lat temu skodyfikowało jako tak zwaną skalę natężenia bólu. Tych skali jest dużo, pojawiają się w różnych dyskusjach. Najbardziej popularna jest skala wizualna analogowa, czyli skala od 1 do 10, gdzie zero to brak bólu, a 10 to niewyobrażalny ból.

Dlatego gdy rozmawiam z cierpiącymi ludźmi, zawsze staram się zacząć od tego, jakie jest natężenie ich bólu. Za pomocą dobrze wykonanego wywiadu jestem w stanie praktycznie w 80 proc. zidentyfikować rodzaj bólu, z czego on wynika i z czym się wiąże. A dlaczego to jest tak ważne? Bo leki przeciwbólowe działają na mechanizm bólu; drogi, którymi on przechodzi; interpretację sygnału bólowego w głowie.

Na każdym z tych etapów należy rozważyć, co można z tym bólem zrobić, a czego nie można. I na każdym z tych etapów ból jest informacją.

A czy jest coś takiego jak normalny ból?

Powiedziałbym inaczej: istnieje ból akceptowalny. Ból „normalny” oznacza ból zwykły, nieistotny. A ból akceptowalny oznacza tyle, że jest ze mną zawsze i nauczyłem się z nim żyć. To ja go kontroluję, a nie on mnie. Wiem, jakie czynniki spustowe mogą go nasilić, więc ich unikam. Niestety, po części oznacza to, że on mną trochę kieruje.

Taki ból sprawia, że czuję, że żyję.

Lepiej cierpieć niż brać leki?

Nie, bo to nieprawda, że cierpienie uszlachetnia. Doprecyzuję: nie mam na myśli ani ostrego bólu odzierającego człowieka z godności, zmysłów i robiącego z niego zwierzę, ani incydentalnego, typu lekka gorączka czy zakwasy po treningu. Mówię o poważnych rodzajach bólu.

Rzadko, nawet za pomocą wyrafinowanych technologii, udaje nam się zredukować poważny ból o 90 proc. Naprawdę rzadko. Nic nie poradzimy na to pozostałe 10 proc. bólu. Adaptujemy się do niego. Uczymy się z nim żyć. Dowiadujemy się, co go nasila i co potrafi wyciszyć. A są to czasem nawet takie kwestie, jak temperatura i klimat w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów. Gdyby chorzy na RZS przenieśli się do Maroka, to jestem pewien, że 80 proc. ich dolegliwości by zniknęło. Ale przecież nie każemy się im wszystkim przeprowadzić do Maroka, nie o to chodzi.

Chodzi o to, aby znaleźć małe rzeczy, np. odpowiedni ubiór. Albo zabezpieczenie przed upadkami! U ludzi w starszym wieku często zdarza się złamanie szyjki kości udowej wskutek potknięcia się i upadku. Jak można im pomóc? Usuwając dywany i progi w mieszkaniach. Wiadomo, że zawsze się zdarzy wypadek, ale nie będzie ich aż tak tyle.

Nie tylko leki pomagają w leczeniu albo szerzej – zapobieganiu bólu. Tylko takie myślenie wymaga holistycznego podejścia.

Doktor Urszula Kawalec-Hurny, geriatra, z którą rozmawiałam podczas zbierania materiału do reportażu o seniorach, wspominała, że bardzo często zaleca swoim pacjentom na ból nie tylko leki, ale np. spotkania w grupach, wspólne wyjścia. Znalezienie pasji.

Zgadzam się. Jako lekarz zajmujący się leczeniem bólu jestem w stanie poradzić sobie z uśmierzeniem takiego rozdzierającego rodzaju bólu. Są na to odpowiednie środki.

Najgorszy jest ból przewlekły, długoterminowy. Skradający się, wiszący na plecach. On wwierca się w głowę i nie odchodzi. Dlatego znalezienie w sobie pasji, zaangażowania, aktywności jest ogromną pomocą w leczeniu bólu.

Słucham z zaciekawieniem, jak opisuje pan ból. Jakich słów powinien użyć pacjent, żeby lekarz go dobrze zrozumiał?

To lekarz jest przewodnikiem. On powinien pomóc nazwać ból i określić wszystkie jego elementy: natężenie, lokalizację, promieniowanie, ostrość, zależność od czynników zewnętrznych, jak ciśnienie, wspomniana wcześniej temperatura czy klimat.

A określeń na ból są setki. Tępy, piekący, kłujący, penetrujący, punktowy, rozlany, trawiący, przemijający, nawracający, pulsacyjny, krępujący, rozrywający, kolkowy, tętniący… Dlatego żeby rozmawiać o bólu, trzeba mieć przewodnika.

Oczywiście lekarzowi można pomóc przez odpowiednie autozdiagnozowanie. Niestety, jako społeczeństwo chorujemy na aleksytymię: nie potrafimy wyrażać ani interpretować uczuć, a przez to nie potrafimy często zdefiniować bólu.

A wystarczy zatrzymać się na chwilę i odpowiedzieć na pytania: co mnie boli, jak mnie boli, kiedy, w jakich sytuacjach? Od czego zależy, co ma na to wpływ?

Skoro lekarz jest przewodnikiem, to czy w znalezieniu odpowiedniej ścieżki mogą mu pomóc jakieś „mapy” od pacjenta? Czy dzienniczek bólu może być taką pomocą?

Tak, to jest fajna metoda, ale dla kogoś, kto będzie mógł z niej skorzystać. Co jeśli kogoś boli tak bardzo, że nie jest w stanie nic napisać? Gdy jest tak skoncentrowany na bólu?

Swego czasu zajmowałem się pacjentami w warunkach domowych, pomagałem przy wentylacji mechanicznej i żywieniu. Wielokrotnie zalecałem pacjentom robienie dzienniczka i rejestracji danych. I to, jak dzienniczek był prowadzony, w ogromnym stopniu zależało od poziomu wykształcenia chorego. Rolnik, który skończył szkołę podstawową, miał duże gospodarstwo, spracowane ręce, zwyrodnienia kręgosłupa i bolało go wszystko, nie miał czasu ani ochoty na pisanie.

A co pomogło takiemu rolnikowi? Gruszka z kolcami. Bo przy zwyrodnieniu rąk przez noc jego ścięgna obkurczały się i właśnie dlatego tak bardzo rano bolały. Piłeczka z kolcami bólu nie wyleczyła, ale zmniejszyła odczuwanie dolegliwości.

A czy taka piłeczka mogłaby też pomóc podczas wywiadu zobrazować poziom odczuwanego bólu?

Nie sądzę. To była raczej doraźna pomoc. Poza tym są różne sytuacje i różne bóle. Na przykład dla kobiet z endometriozą nie ma za bardzo takich pomocy. W tej chorobie nasilenie bólu jest związane z tym, jakich więzadeł dotyczy, w sąsiedztwie jakich grup nerwowych się znajduje. Dlatego endometrioza endometriozie nierówna.

Żeby móc zobrazować sobie ból u pacjenta, sięgam po umiejętność dopasowania się do odbiorcy. Niestety, znam ogromną liczbę lekarzy, którzy tego nie robią lub nie potrafią.

A do tego wszystkiego mamy ograniczony zakres walki z bólem.

Co to właściwie znaczy? Jakie mamy możliwości leczenia?

Zgodnie z drabiną WHO mamy leki typu NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne – przyp. red.), słabe analgetyki i koanalgetyki, silne opioidowe leki przeciwbólowe oraz silne analgetyki i tzw. leczenie towarzyszące. I to koniec. Mamy więc do dyspozycji ok. 30 substancji chemicznych, do tego trochę technologii. I to jest wszystko, czym dysponujemy.

Proszę nie zapominać, że wszystkie leki mają działania niepożądane. Opowiem krótką historię. Poznałem kiedyś panią, którą bolały korzonki. Poszła do jednego lekarza rodzinnego, dał jej niesteroidowe leki przeciwzapalne. Nie pomogły, bo nie miała wcale stanu zapalnego, tylko zwyrodnienie kręgosłupa. Nie zadzwoniła do mnie, bo nie chciała mi przeszkadzać. Poszła więc do drugiego lekarza rodzinnego, któremu opowiedziała to samo. Lekarz też dał jej leki NLPZ, a że nie było wtedy jeszcze wspólnego systemu, to drugi lekarz nie mógł sprawdzić, co otrzymała w poprzedniej recepcie. Pani poszła do trzeciego i czwartego lekarza, wszyscy dali jej te same leki z tej samej grupy. Po trzech dniach zadzwoniła do mnie córka kobiety. Powiedziała, że „mama ma żółtą skórę”. Pojechałem do niej do domu. Rozpoznałem ostrą, piorunującą, farmakologiczną martwicę wątroby. Wezwałem pogotowie, zawieźliśmy panią do szpitala, ale doszło do zatrzymania krążenia i przez godzinę reanimowałem ją na oddziale. W końcu stwierdziłem zgon – wskutek przedawkowania i toksycznego efektu niesteroidowych leków przeciwzapalnych na wątrobę. Byłem wściekły. Rozżalony.

Ta historia jest smutnym przykładem nie tylko na brak komunikacji, ale i edukacji. Pani nie wiedziała, że leki mogą szkodzić. Nie miała o tym pojęcia.

Czy to, że mamy tak słabą komunikację na linii pacjent-lekarz, może być jedną z przyczyn, dla których tak wielu ludzi boi się leków? Albo odchodzi od medycyny zachodniej?

Od medycyny zachodniej zasadniczo odejść się nie da, bo to medycyna oparta na faktach. Problem polega na tym, że szukając pomocy, często próbujemy fakty zaczarować, ominąć, wyprzeć, zignorować. A tego się nie da zrobić. W ostatecznym rozrachunku i tak zostanie nam więc medycyna zachodnia. Bo cała reszta albo nie działa, albo jest kłamstwem, fikcją.

Janina Bąk często powtarza za Danielem Patrickiem Moynihanem, ambasadorem USA przy ONZ, słowa: „Każdy ma prawo do własnej opinii, ale nie do własnych faktów”.

Piękne. Fakty są obiektywne, poza nami. A opinie są subiektywne i dotyczą naszych wrażeń na temat faktów.

Kiedyś wiedzę zdobywaliśmy z dyskusji, czerpaliśmy od ludzi, którzy byli nie tylko mentorami, ale świadkami doświadczeń. Na przestrzeni lat wiedza stała się powszechna, ale płytka, nieangażująca, niedoświadczana. Oglądana z boku.

Czyli bingujemy wiedzę? Jak seriale na Netfliksie?

Tak. Ale nie tylko wiedzę na temat bólu – wszystkiego.

Miałem bardzo duże nadzieje wobec nowego przedmiotu edukacja zdrowotna – zresztą jak całe środowisko lekarskie. Zgłaszałem nawet swoim znajomym nauczycielom, że jak będzie potrzeba, to przyjadę i opowiem dzieciakom o tym, jak zmienia się ciało. Ale nie mieliśmy takiej szansy. Wie pani, jak chętnie poszedłbym do liceum i pogadał z nastolatkami o bólu?

Rozmowa o bólu z każdym człowiekiem, organizacja opieki nad bólem, zawsze będzie miała kontekst. Często obserwuję decyzje polityków. Politycy koncentrują się – i słusznie – na załatwieniu warunków brzegowych, czyli pomieszczeń, kontraktów, urządzeń, leków. Tyle że to są narzędzia. Samochód nie pojedzie bez kierowcy, nawet jak ma AI. Dlatego ja koncentruję się na wyszkoleniu zmotywowanych etycznie młodych ludzi, którzy wezmą te narzędzia i coś z nich zrobią. I to są dwa niezbędne elementy. Pani jest trzecim, bo musi pani o tym napisać. Ale mamy też czwarty, na który nie mamy wpływu – właśnie edukację.

Wie pani, ja w szkole kochałem romantyzm. Ale wiedziałem, że pozytywizm jest najważniejszy.

Praca u podstaw?

Tak. Bo treścią systemu są ci lekarze, których nie widać. Ci, którzy nie są na Facebooku, TikToku.

Ja wolę po prostu zwiększać świadomość społeczną na temat bólu. Zapraszam do siebie szkoły. Dzielę klasy na grupy, jedna idzie na blok operacyjny, druga na SOR, a trzecia na intensywną terapię. Dzieciaki mają po 15 lat, a wychodzą z oddziału z takim olbrzymim wow na twarzach. Uważam, że musimy uczyć ludzi tam, gdzie możemy. To też jest jedna z ról, którą reprezentuję jako lekarz i wykładowca w Collegium Medicum.

Wspomniał pan o tym, że uczy pan swoich studentów, jak rozmawiać z pacjentami. A czy uczy ich pan, jak słuchać?

Gdy spotykam się z rodzinami pacjentów leżących na oddziale intensywnej terapii, zawsze towarzyszą mi stażyści, młodsi rezydenci albo studenci. Chcę, aby uczyli się, jak rozmawiać z ludźmi. Tylko proszę pamiętać: ja z racji swojej specjalizacji rozmawiam o rzeczach ostatecznych. Mówię o życiu, śmierci, szansach, błędach.

Chcę, aby znali każdy z elementów dobrej rozmowy. Żeby wiedzieli, jak ważne są odpowiednie warunki do rozmowy, jaka powinna być jej treść.

Swoim studentom zwracam też uwagę na to, że każdego pacjenta muszą zbadać – a nie tworzyć założenie intelektualne na temat tego, co mu jest. Powtarzam często: pamiętaj, że nie leczysz założenia, tylko leczysz człowieka. Zbadaj go, zrób diagnostykę różnicową, wysuń wnioski i wtedy podejmij decyzję. Nie zakładaj, że kłamie, konfabuluje, symuluje. Tylko zbadaj.

A czy w leczeniu i uśmierzeniu bólu może pomóc empatia lekarza?

Empatia nie jest w stanie uśmierzyć bólu u pacjenta, ale ułatwia rozpoznanie go, zrozumienie i identyfikację źródła, drogi przewodzenia i interpretację. Pozwala się wsłuchać w ból i znaleźć wachlarz rozwiązań.

W leczeniu bólu empatia może pomóc, gdy oznacza również zainteresowanie drugim człowiekiem. Gdy mówi: „koncentruję się na tobie, próbuję rozwiązać twój problem”. „Jestem twoim partnerem, chcę ci pomóc”. Dla pacjenta oznacza to, że z tej drugiej strony szpitalnego łóżka ktoś go widzi, jest obok fizycznie i mu zależy. Czyli pacjent nie jest sam.

Ja mam 54 lata i boli mnie wszystko. Po każdym dyżurze bolą mnie plecy, głowa, ręce, stawy. Ja się nie chwalę, proszę mnie źle nie zrozumieć, to tylko obserwacja. Moja żona cierpi na zwyrodnienie stawu biodrowego, budzi się o drugiej w nocy, bierze leki. Teraz idziemy na konsultację, czekamy, aż będzie miała operację. Mam przyjaciół, znajomych, pacjentów po urazach, złamanych kręgosłupach, operacjach onkologicznych, którzy ten ból odczuwają.

I wie pani co? Ja odczuwam ogromną pokorę przed bólem. Bo nie ma życia bez bólu.