Neuroborelioza – objawy choroby, diagnostyka i leczenie

Neuroborelioza stanowi późne stadium zakażenia gram-ujemnymi krętkami z rodzaju Borrelia. Borelioza z Lyme jest chorobą przenoszoną przez kleszcze. Początkowo objawia się zmianami skórnymi, a po przedostaniu się wraz z krwią i chłonką do innych narządów wywołuje bardziej uogólnione objawy. Neuroborelioza w krajach Europejskich jest drugą po zmianach skórnych postacią boreliozy.  Wynika to z tego, że w Europie najczęściej u podłoża boreliozy leży zakażenie Borrelia garinii, która ma ogromne powinowactwo do układu nerwowego.

Neuroborelioza – etiologia choroby

Do zakażenia boreliozą dochodzi poprzez ukąszenie kleszcza Ixodes ricinum. W Europie bakteria wywołująca boreliozę jest bardzo zróżnicowana, a mianowicie wyróżnia się kilka podgatunków tej bakterii. Każda bakteria z tych podgatunków ma różne powinowactwo do określonych układów i narządów, co przekłada się na bardzo zróżnicowany obraz kliniczny. Powoduje to ogromne problemy diagnostyczne.  

Aby doszło do zakażenia układu nerwowego, bakteria musi dotrzeć do komórek układu nerwowego poprzez naczynia krwionośne. Istotną w rozwoju neuroboreliozy cechą bakterii Borrelia jest zdolność do niszczenia naturalnych barier organizmu człowieka jak np. opony mózgowo-rdzeniowe, przez które śmiało przenika do ośrodkowego układu nerwowego. Korzenie nerwów rdzeniowych dużo szybciej są zajmowane przez te bakterie, ponieważ są pozbawione tych ochronnych struktur. Można zaobserwować dość naturalny tor rozwoju neuroboreliozy, tzn. w pierwszej kolejności zajmowane są korzenie nerwowe, dochodzi też do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a dopiero ostatecznie bakterie zajmują głębokie struktury ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy neuroboreliozy

Zakażenie krętkami Borrelia nie daje charakterystycznego obrazu klinicznego. Mniej niż połowa chorych może zauważyć u siebie zmianę skórą, tzw. rumień wędrujący. Zmiana ta zazwyczaj wygląda jak tarcza strzelnicza z wyraźnym przejaśnieniem w środku, a dodatkowo ma charakter postępujący, dlatego w przypadku podejrzanego zaczerwienienia warto obrysować zmianę trwałym długopisem czy markerem i zaobserwować czy zmiana istotnie się powiększa. Zmiany skórne, które pojawią się na owłosionej skórze, z łatwością mogą zostać niezauważone. Jeśli pacjent nie podejmie właściwego leczenia taka zmiana znika samoistnie. W kolejnych etapach infekcji dochodzą obawy uogólnione, grypopodobne obejmujące męczliwość, patologiczne osłabienie, uogólnione bóle mięśniowo-stawowe, bóle głowy. Zazwyczaj infekcja nie przebiega z gorączką.  

Pod względem czasu i rozległości procesu chorobowego, boreliozę dzieli się na: 

• postać wczesna zlokalizowana; 
• postać wczesna rozsiana; 
• postać późna. 

To właśnie w drugim i trzecim etapie choroby może dojść do wystąpienia objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej na kilka miesięcy po styczności z rezerwuarem, czyli z kleszczem. Niejednokrotnie objawy neurologiczne stanowią pierwsze objawy zakażenia boreliozą, a co za tym idzie, bardzo trudno jest wykazać zależność pomiędzy ugryzieniem przez kleszcza a wystąpieniem objawów. 

Neuroboreliozę dzieli się na wczesną (zdecydowanie częstsza) i późną (rzadka). Jest to pierwszy podział biorący pod uwagę kryterium czasowe wystąpienia objawów klinicznych od momentu ukąszenia przez kleszcza. Punkt odcięcia to 6 miesięcy od ugryzienia.  

Drugi podział bierze pod uwagę anatomiczny aspekt neuroboreliozy. Wyróżnia się neuroboreliozę obwodowego jak i ośrodkowego układu nerwowego, co z kolei przekłada się na odmienny obraz kliniczny.

Neuroborelioza obwodowego układu nerwowego

Strukturami zajętymi w neuroboreliozie obwodowego układu nerwowego są przede wszystkim nerwy czaszkowe i korzenie nerwów rdzeniowych. Wśród uszkodzenia nerwów czaszkowych w przebiegu zakażenia neuroboreliozą najczęściej obserwuje się porażenie nerwu twarzowego.  

Zajęcie korzeni nerwów rdzeniowych stanowi bardzo mało charakterystyczny objaw choroby, a tym samym często nieprawidłowo diagnozowany. Zespoły korzeniowe bowiem rzadko w praktyce klinicznej są kojarzone z zakażenie krętkami Borrelia. Objawy zajęcia korzeni nerwów rdzeniowych wynikają z zajęcia pojedynczego korzenia nerwowego, jak i wieloogniskowych zmian. Należy pamiętać, że w dzisiejszych czasach nagminnie obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa u dorosłych a nawet u młodych dorosłych. Zespoły korzeniowe stanowią jednostkę chorobową tak powszechną, że większość lekarzy pierwszego kontaktu nie poszerza diagnostyki tych dolegliwości. 

Neuroborelioza ośrodkowego układu nerwowego

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest jedną z postaci neuroboreliozy ośrodkowego układu nerwowego i wynika z bezpośredniej inwazji krętków Borrelii do układu nerwowego. Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych to ból głowy, gorączka, nadwrażliwość na światło i objawy oponowe, czyli typowe objawy zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych. 

W przebiegu neuroboreliozy bardzo rzadko dochodzi do zajęcia mózgu i rdzenia kręgowego. Objawy zajęcia tych struktur mogą być bardzo zróżnicowane, bowiem zależą od lokalizacji zakażenia. Obserwuje się tu niedowłady, oczopląs, drżenia, zaburzenia zachowania czy zaburzenia mowy. 

Istotnym problemem neuroboreliozy ośrodkowego układu nerwowego jest ryzyko zajęcia naczyń, a co za tym idzie, udar niedokrwienny mózgu.

Rozpoznanie neuroboreliozy – jakie badania się wykonuje

Jak już wspomniano, bardzo trudno jest skorelować obraz kliniczny z boreliozą, ze względu na wiele innych przyczyn mogących powodować wyżej wymienione objawy. Dlatego tak ważne jest branie pod uwagę boreliozy w różnicowaniu wielu objawów klinicznych, szczególnie tych nieswoistych. Aby rozpoznać neuroboreliozę konieczne jest spełnienie trzech warunków: 

• charakterystyczny obraz płynu mózgowo-rdzeniowego, 
• przeciwciała przeciwko Borrelii, 
• objawy neurologiczne, po wcześniejszym wykluczeniu innych możliwych przyczyn. 

Jeśli pacjent nie spełnia trzech kryteriów, rozpoznanie uznaje się za prawdopodobne a nie pewne. Aktualnie najpowszechniej stosowanym testem wykrywania zakażenia Borrelia jest badanie immunoenzymatyczne metodą ELISA. Po uzyskaniu dodatniego wyniku zaleca się potwierdzenie wyniku poprzez wykonanie badania ponownie metodą Western Blot. 

Płyn mózgowo-rdzeniowy charakteryzuje się istotnym zwiększeniem niektórych rodzajów komórek. 

Poza badaniami z krwi i badaniami płynu mózgowo-rdzeniowego wykonuje się także badania neuroobrazowe – tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR). Niejednokrotnie uzyskuje się jednak obraz mało swoistych zmian. 

Mimo dysponowania badaniami diagnostycznymi, rozpoznanie ostateczne neuroboreliozy jest szczególnie trudne. Począwszy od ukierunkowania diagnostyki na właściwe tory, jak i odpowiednią interpretację wyników w korelacji z obrazem klinicznym chorego. Na terenach endemicznych przy wieloogniskowych zajęciach ośrodkowego układu nerwowego największą trudność stanowi różnicowanie neuroboreliozy ze stwardnieniem rozsianym (SM). Niejednokrotnie zdarza się, że przy wysokim prawdopodobieństwie rozpoznania boreliozy wdraża się pacjentowi leczenie antybiotykiem i uzyskując poprawę stanu klinicznego traktuje się to jako rozpoznanie neuroboreliozy.

Leczenie neuroboreliozy

Borelioza jest chorobą o etiologii bakteryjnej, dlatego stosuje się w jej leczeniu antybiotyki. W przypadku braku objawów klinicznych, a jedynie obecności przeciwciał w badaniu krwi, nie wolno wdrażać antybiotykoterapii. Wybór antybiotyku uzależniony jest od postaci choroby i jej lokalizacji. W późnej neuroboreliozie można nie uzyskać ustąpienia objawów mimo stosowanego leczenia. Wtedy po zakończeniu antybiotykoterapii stosuje się leczenie objawowe i ponawia diagnostykę różnicową. 

Wśród antybiotyków stosowanych w neuroboreliozie wymienia się te, które zawierają organiczne związki chemiczne takie jak doksycyklina czy ceftriakson. Antybiotyki na bazie doksycykliny są stosowane doustnie przez 14-28 dni, szczególnie w porażeniu nerwów czaszkowych. W przypadku neuroboreliozy obejmującej ośrodkowy układ nerwowy stosuje się ceftriakson w postaci dożylnej przez 21-28 dni. W pozostałych przypadkach dobór antybiotykoterapii jest indywidualny. 

Źródła: 

1. Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T., Kondrusik M., et al., Zespoły neurologiczne w boreliozie z Lyme, Pol Merk Lek 2000; 9(50): 584-588. 
2. Zajkowska J., Neuroborelioza – trudności diagnostyczne, Neurologia po Dyplomie 2013; 8 (1): 6-15 
3. Buhner S. H., Leczenie boreliozy, wyd. Magiczny Ogród, 2021