Woda w brzuchu – przyczyny, objawy, leczenie

Woda w brzuchu jest symptomem wielu chorób. Najczęściej jest spowodowana marskością wątroby, ale może być wywołana także przez rozwijający się nowotwór czy niewydolność serca. Tylko diagnoza lekarza poparta diagnostyką obrazową i wynikami wykonanej paracentezy mogą być podstawą wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Co to jest wodobrzusze?

Wodobrzusze, zwane również puchlizną brzuszną nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej, lecz jest symptomem. Dolegliwość ta polega na nadmiernym gromadzeniu płynu surowiczego w jamie otrzewnej (przestrzeni pomiędzy otrzewną trzewną i otrzewną ścienną).

Normą jest, jeśli w przestrzeni tej znajduje się około 50-70 ml płynu (choć niektóre źródła wskazują na aż 150 ml). Taka ilość jest wystarczająca, aby zapewnić odpowiednie nawilżenie błonom śluzowym. W zdrowym organizmie płyn jest stale produkowany, a jego nadmiar wchłaniany. Umożliwiają to mechanizmy ciśnienia wrotnego i onkotycznego osocza (w tym retencja sodu). 

Zaburzenie wspomnianych mechanizmów doprowadza do ponadnormatywnej produkcji płynu surowiczego, którego organizm nie jest w stanie na bieżąco wchłaniać. W efekcie tego rozwija się:

• łagodne wodobrzusze I stopnia, którego diagnoza odbywa się na podstawie badania USG;
• umiarkowane wodobrzusze II stopnia (powyżej 500 ml płynu surowiczego), którego diagnoza odbywa się na podstawie badania przedmiotowego i obserwacji tzw. żabiego brzucha (brzucha rozlewającego się na boki);
• zaawansowane wodobrzusze III stopnia, któremu nierzadko towarzyszy przepuklina pępkowa, diagnozuje się na podstawie badania przedmiotowego, USG oraz tomografii komputerowej.

Przyczyny gromadzenia płynu w otrzewnej

Wodobrzusze towarzyszy przede wszystkim marskości wątroby. Taka diagnoza stawiana jest u aż 80 proc. chorujących na zaburzenia pracy tego organu.

Poza tym przyczyną przelewania w brzuchu może być również:

• nowotwór,
• niewydolność mięśnia sercowego (czemu często towarzyszy występowanie wody w płucach, a dokładniej rzecz ujmując – w opłucnej), 
• niewydolność nerek,
• dializoterapia otrzewnowa,
• gruźlica,
• choroby trzustki,
• niedoczynność tarczycy,
• uszkodzenie moczowodu,
• uszkodzenie naczyń limfatycznych i przewodu piersiowego,
• wyciek żółci po cholecystektomii,
• perforacja jelita,
• AIDS,
• zakażenie lub zapalenie jamy otrzewnej,
• sarkoidoza,
• toczeń rumieniowaty,
• zapalenie tętnic,
• nadciśnienie  wrotne,
• zakrzepica żyły wrotnej lub śledzionowej, co doprowadza do zaburzenia przepływu krwi,
• zespół Budda i Chiariego,
• hipoalbuminemia, będąca następstwem zespołu nerczycowego lub enteropatii.

Wodobrzusze – objawy

W początkowym stadium rozwoju wodobrzusza zmiany mogą być słabo odczuwalne. Towarzyszyć ci może wówczas uczucie przelewania w brzuchu (niekiedy określane też jako rozpieranie), nieznacznie jego powiększenie wraz ze wzrostem masy ciała.  

Przy II i III stopniu wodobrzusza może towarzyszyć ci ból, rozlewanie brzucha na boki (zjawisko to zwane jest żabim brzuchem). Częste również występują: zgaga i odbijanie się.

Im więcej płynu surowiczego w jamie otrzewnej, tym bardziej brzuch się powiększa. Przy III stopniu zaawansowania dolegliwości możesz mieć nawet trudności z poruszaniem się. Jeśli nie rozpoczniesz na tym etapie leczenia, zacznie pojawiać się opuchlizna na nogach i woda w opłucnej. W efekcie tego mogą wystąpić trudności w oddychaniu.

Wodobrzusze – rozpoznanie

Do zdiagnozowania wodobrzusza nie wystarczy samo stwierdzenie pacjenta, że często odczuwa przelewanie się w brzuchu. Ponadnormatywną produkcję płynu surowiczego do jamy otrzewnej lekarz stwierdzić może na podstawie przeprowadzonego wywiadu z chorym, badania fizykalnego oraz wykonania USG lub tomografii komputerowej.

Niezwykle istotne jest również stwierdzenie przyczyny powstawania wodobrzusza. Jest to możliwe dzięki analizie płynu pobranego podczas wykonywania paracentezy diagnostycznej. 

Jest to badanie, które polega na nakłuciu jamy otrzewnej i wydobyciu z niej do 100 ml płynu surowiczego, który następnie poddawany jest analizie. Dzięki temu lekarz może stwierdzić, czy gromadzenie się wody w brzuchu jest spowodowane mechanizmem przesiękowym (np. marskość wątroby, zespół Budda i Chiariego) lub wysiękowym (np. nowotwór, stan zapalny).

Podstawą analizy jest uzyskany wynik SAAG (osoczowo-puchlinowy gradient albuminowy) oraz stężenie białka całkowitego. Wartość SAAG powyżej 1,1 g/dl może wystąpić m.in. przy wodobrzuszu u alkoholika albo wywołanego niewydolnością mięśnia sercowego. Jeśli stężenie SAAG jest natomiast poniżej 1,1 g/dl zwykle lekarz podejrzewa nowotwór lub gruźlicę.

Przy oznaczaniu stężenia białka całkowitego specjalista bierze pod uwagę, czy wynosi ono powyżej 10 g/l, czy poniżej tej wartości. W pierwszym przypadku woda w brzuchu zwykle ma podłoże w dopiero rozwijającym się stanie zapalnym. W drugim natomiast może być spowodowane wtórnym stanem zapalnym. 

Wodobrzusze – leczenie

Nadprodukcja płynu surowiczego, doprowadzająca do nagromadzenia wody w brzuchu jest objawem chorobowym. Usuwanie tej dolegliwości skupia się więc na leczeniu choroby podstawowej. Rozróżnienie wodobrzusza wywołanego nadciśnieniem wrotnym od tego wywołanego przez inne czynniki jest istotne dla wyboru właściwych metod terapeutycznych. 

W pierwszym przypadku stosuje się diuretyki (preparaty moczopędne) i zaleca ograniczenie podaży soli w diecie do 4,6–6,9 g na dobę. Jeśli metody te nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, wówczas przeprowadza się paracentezę terapeutyczną, mającą na celu upuszczenie nadmiernej ilości płynu surowiczego.

W przypadku wodobrzusza II stopnia lekarz może zalecić stosowanie spironolaktonu. Jeśli waga pacjenta spada wolniej niż 2 kg na tydzień, wówczas włączany jest do terapii dodatkowo furosemid.

W przypadku chorych z wodobrzuszem III stopnia poza wspomnianymi lekami regularnie wykonywane są zabiegi paracentezy terapeutycznej w połączeniu ze stosowaniem preparatów z albuminami podawanymi dożylnie.

Źródła:

1. M. Hartleb, Wodobrzusze – problemy diagnostyczne i terapeutyczne, Gastroenterologia Kliniczna, 2012, t. 4, nr 2, 41–58.
2. A. Mackiewicz, S. Czarkowski, P. Dyrla, S. Wojtuń, J. Gil, Wodobrzusze – nie zawsze objaw marskości wątroby. Opis przypadku, Lekarz Wojskowy, 2013, nr 2, 174–179.
3. M. Kucharska, K. Simon, Algorytmy diagnostyki i terapii u pacjenta z wodobrzuszem w przebiegu marskości wątroby, Hepatologia, 2014, nr 14, s. 26–33.