Zagubieni w ulotkach i receptach. „Wraz ze zwiększającą się liczbą leków zwykle zwiększa się chorobowość pacjentów” – mówi o seniorach w pułapce polipragmazji dr Karolina Lindner-Pawłowicz

Zamiast kompleksowej opieki – dziesiątki tabletek dziennie. Zamiast lekarza prowadzącego – kolejka do specjalistów. Gdy seniorzy trafiają od drzwi do drzwi, rośnie ryzyko błędów, powikłań i niepotrzebnego cierpienia. „To swoisty paradoks, że u starszych osób jednocześnie może występować problem zbyt dużej i zbyt małej liczby leków. I ta sytuacja może dotyczyć jednego pacjenta!” – alarmuje dr n. med. Karolina Lindner-Pawłowicz.

Codzienność pacjentów 70+ bywa pełna absurdów: kilkanaście, a czasem kilkadziesiąt leków dziennie, przepisywanych przez różnych specjalistów, bez wzajemnej koordynacji. Co drugi z tych pacjentów nie pamięta nawet, jak nazywają się jego leki. A błędne dawkowanie prowadzi do zaburzeń świadomości, upadków, hospitalizacji.

W całym kraju pracuje zaledwie około 600 geriatrów. To tak, jakby w mieście wielkości Warszawy było dostępnych tylko kilku lekarzy, którzy rozumieją złożoność leczenia osób starszych. A Polska starzeje się szybciej, niż potrafi się do tego przygotować: do 2050 roku nawet 40 proc. społeczeństwa w Polsce będą stanowili seniorzy. Już dziś wielu z nich żyje w cieniu systemu – niewidoczni, cierpiący na kilka schorzeń jednocześnie, w milczącej pułapce polipragmazji.

Polipragmazja – czyli wielolekowość – to cichy, ale realny wróg starości. O tym, jak wygląda rzeczywistość starszych pacjentów i jaką walkę codziennie toczy o ich zdrowie geriatra, opowiada dr n. med. Karolina Lindner-Pawłowicz.

 Agata Źrałko, Hello Zdrowie: 36 – tyle leków przyjmowała seniorka, która leczyła się u dra n. med. Michała Chudzika. Czy zdarzyło się pani w swojej praktyce spotkać starszą pacjentkę lub pacjenta przyjmującego porównywalną liczbę leków?

Dr n. med. Karolina Lindner-Pawłowicz: Aż z tak dużą liczbą leków u jednej osoby się nie spotkałam. Mój rekordzista przyjmował 22 różne preparaty. Nie liczyłam, ile to było tabletek na dobę.

Tak duża liczba przyjmowanych leków u jednego pacjenta to wyjątek? Czy już nowa norma?

Fakt, seniorzy biorą za dużo leków, choć muszę tutaj zaznaczyć – wielolekowość nie zawsze jest zła. Wielokrotnie widziałam pozytywne efekty terapii wielolekowej. Ważne, aby dobrać pacjentowi leki, które się wspierają i nie wchodzą w niekorzystne interakcje.

Problemy pojawiają się wtedy, gdy dochodzi do polipragmazji. To sytuacja, w której pacjent otrzymuje za dużo nieodpowiednio dobranych leków. W takim przypadku prawdopodobieństwo zaszkodzenia pacjentowi jest bardzo wysokie.

Pacjenci w podeszłym wieku są grupą, która ma największe prawdopodobieństwo przyjmowania wielu preparatów jednocześnie. To jest niezwykle powszechne zjawisko. Istnieją badania wskazujące, że nawet jedna trzecia wszystkich problemów zdrowotnych w geriatrii jest następstwem stosowania leków.

Czy jest jakiś przypadek z pani praktyki, który szczególnie zapadł pani w pamięć? Który pokazuje konsekwencje przyjmowania wielu preparatów bez pełnej wiedzy lekarza?

Pacjent, o którym wspomniałam, trafił pod moją opiekę od lekarza rodzinnego – z nadzieją, że zmniejszymy liczbę przyjmowanych leków. Podjęłam się tego wyzwania, zmieniliśmy całą terapię. Niestety, po roku pacjent wrócił ponownie na oddział z… całą siatką leków. Nie wiem, co się wydarzyło przez ten rok. Czy to była wola samego pacjenta? Czy może następstwo tego, że pacjent był leczony przez wielu specjalistów jednocześnie? Koniec końców pacjent wrócił do punktu wyjścia.

Ten przykład nauczył mnie jednego. Ilekroć pacjent zgłasza jakiś nowy, niepokojący objaw, od razu przyglądam się dotychczasowemu schematowi leczenia. W ogromnej liczbie przypadków znajduję wśród leków taki preparat albo takie połączenie, które zwiększa ryzyko ujawnienia się danego objawu niepożądanego, o którym mówi chory.

Czy wśród starszych pacjentów zauważa pani jakieś przekonania dotyczące leczenia farmakologicznego?

Starsze osoby są jednocześnie trudniejszą i łatwiejszą grupą pacjentów, jeśli chodzi o przekonanie do konkretnej farmakoterapii. Z jednej strony są bardziej narażone na przekaz ze strony reklam i mniej krytyczne wobec tych treści. A z drugiej strony są w stanie zaufać lekarzowi o wiele bardziej niż młodsze osoby i dać szansę proponowanym lekom.

Niestety często bywa tak, że nawet sam pacjent czy jego opiekunowie do końca nie wiedzą, jakie leki przyjmuje senior. Dochodzenie do pełnej listy leków, witamin, suplementów diety i leków bez recepty pochłania ogromną ilość czasu w czasie wizyty.

„Wraz ze zwiększającą się liczbą leków zwykle zwiększa się chorobowość pacjentów. Pojawiają się coraz nowsze objawy, które leczy się, dając kolejne leki. Tak tworzą się kaskady przepisywania – mówi dr Karolina Lindner-Pawłowicz / Fot. archiwum prywatne

Pacjenci są pogubieni we własnych lekach?

Tak. Nie są w stanie na przykład rozróżnić leków zawierających tę samą substancję pod różnymi nazwami handlowymi. Szczerze mówiąc, nie musieliby, bo to jest rolą lekarzy przepisujących leki, żeby odpowiednio wyjaśnić pacjentowi, który preparat zastępuje inne.

Ale to nie zawsze się udaje. Starszy pacjent zwykle krąży między dużą liczbą specjalistów, którzy często nawet o sobie wzajemnie nie wiedzą. Komunikacja pomiędzy specjalistami między sobą, ale też specjalistami a pacjentem, jest bardzo trudna i zawodna.

W tym widzę chyba największy problem – chory jest pogubiony, odwiedza wielu lekarzy, którzy jednocześnie próbują się zająć jego stanem zdrowia. Ale każdy z tych specjalistów patrzy z perspektywy swojej specjalności, która jest dla niego kluczowa. To nie za dobrze się sprawdza w przypadku seniorów.

Jak zacząć rozplątywać ten węzeł gordyjski? Udać się do lekarza rodzinnego?

Do geriatry lub dobrego lekarza rodzinnego. Lekarz rodzinny oczywiście powinien zawiadować całością opieki nad pacjentem – po to wysyła pacjenta do poszczególnych specjalistów, aby go wspomóc w diagnostyce i leczeniu. Teoretycznie chory powinien wrócić do swojego lekarza rodzinnego, by wszystko uporządkować i skoordynować. Ale jeśli uświadomimy sobie, ile podczas typowej wizyty lekarskiej przypada czasu na jednego pacjenta – zwykle między 10 a 20 minut – to można sobie wyobrazić, że jak trudna jest taka koordynacja w praktyce.

A ile czasu może poświęcić geriatra?

Na wizycie pierwszorazowej w mojej przychodni przyjmuję pacjenta przez 2 godziny.

Bardzo dużo!

Może się wydawać bardzo dużo, ale proszę mi wierzyć – zdecydowaną większość tego czasu pochłania zbieranie wywiadu. Starsze osoby mają zwykle kilka problemów medycznych, często jedne zaostrzają drugie, a do tego dotyczą zupełnie różnych organów. Niezależnie od tego, czy pacjent ma dłuższą, czy krótszą historię chorobową, muszę przejrzeć wszystkie dokumenty. Mam co robić przez te 2 godziny! (śmiech)

Geriatra trochę inaczej patrzy na zdrowie starszej osoby. Wyobraźmy sobie taki przykład: chory po zawale serca zwykle dostanie od kardiologa około pięciu leków, które mają wydłużyć jego życie i poprawić jego jakość. A jeśli ten chory ma jeszcze cztery inne choroby? Może się okazać, że musi przyjmować 20 różnych leków. Nie da się więc stosować takiego „klasycznego” sposobu leczenia farmakologicznego u osób w podeszłym wieku, który polega na tym, że dobieramy leczenie do każdej choroby osobno.

Jaka jest zatem dzisiaj najważniejsza rola geriatry?

Zadbanie o jak najlepszą sprawność funkcjonalną. Mówiąc bardziej przystępnie – o sprawność i niezależność starszej osoby. Rolą geriatry jest nie tyle leczenie chorób, a sprawienie, żeby pacjent był jak najbardziej sprawny i niezależny w kontekście swojego codziennego życia.

Przykłady sprawności mogłabym długo mnożyć: wyjście z domu na zakupy, samodzielne przyjęcie leków, obsługa telefonu, ugotowanie obiadu, posprzątanie mieszkania, opłacanie rachunków… A to są te bardziej skomplikowane aktywności. Czasem mowa o zupełnie podstawowych czynnościach, jak wstanie z łóżka, umycie się, ubranie, korzystanie z toalety, samodzielne zjedzenie posiłku.

Jako geriatrzy walczymy o każdą aktywność – i pod tym kątem ustawiamy leczenie pacjenta. Odwracamy więc tradycyjną kolejność. To nie choroba jest na pierwszym miejscu. Najważniejszy jest dla nas pacjent jako całość, jego funkcjonowanie i jakość życia.

Wróćmy do rozmowy z pacjentem w podeszłym wieku. W jaki sposób zdobyć informacje o tych „niewidzialnych” preparatach: suplementach, lekach z reklam, ziół, herbatkach aptecznych? Od czego zaczyna pani rozmowę z pacjentem-seniorem o tym, co naprawdę przyjmuje?

Każdy geriatra wypracowuje własne metody na to, jak zobiektywizować informacje od pacjenta. Ja zwykle na początku proszę o to, żeby pacjent szczegółowo opisał, co ma w lodówce. Dzięki temu dużo dowiaduję się o jego sprawności fizycznej, ale i intelektualnej. Mówiąc wprost: o narastających kłopotach z pamięcią.

W przychodni zawsze bardzo wyraźnie mówimy o tym, że na pierwszą wizytę trzeba przynieść opakowania leków albo karteczkę z dokładnym dawkowaniem, żebym mogła całość przejrzeć i ustalić. I co? I tę listę leków niejednokrotnie koryguję przez całą wizytę. Bywa tak, że dostaję i karteczkę z nazwami, i reklamówkę z lekami, a jedno z drugim się nie pokrywa. Czasem dowiaduję się o tym, że pacjent bierze jakieś ważne leki psychiatryczne czy kardiologiczne, gdy już prawie wychodzi z gabinetu.

Nie ma więc jedynego dobrego sposobu. Po prostu trzeba wielokrotnie pytać i wykazać się dużą cierpliwością. Pacjent musi poczuć, że chce się pomóc, że ma się czas i cierpliwość. Wtedy jest troszeczkę łatwiej.

Czy pacjenci celowo ukrywają niektóre preparaty? Czy to raczej efekt braku świadomości, że są one istotne?

Nie sądzę, że ktokolwiek ukrywa informację o przyjmowanych lekach, żeby celowo wprowadzić lekarza w błąd. Czasami pacjenci mają trudność z przyznaniem, że jakiś lek odstawili sami, bo np. obawiali się go przyjmować. Często dotyczy to leków psychiatrycznych.

Jest natomiast ogromna grupa pacjentów, która po prostu przestaje sobie radzić z lekami. To nie jest działanie intencjonalne, żeby brać bardzo dużo leków, wyrzucać je czy stosować wiele preparatów bez recepty. Starsi pacjenci mają na tyle duże problemy z pamięcią, że zaczynają się mylić, nie trafiają do nich bardziej skomplikowane schematy dawkowania. Nie rozumieją, że lekarz przepisał pod nową nazwą preparat, który brali już przez długi czas, ale pod inną nazwą handlową. W efekcie zaczynają brać dwa leki jednocześnie. Spotkałam się z badaniem, które mówi, że nawet 60 proc. seniorów nie pamięta nazw swoich leków.

Jakie ryzyka wiążą się z leczeniem prowadzonym przez wielu specjalistów bez wspólnej koordynacji?

Niekorzystne interakcje między lekami, ale też fakt, że lek przepisywany na jedną chorobę może pogorszyć przebieg innej choroby. Tak naprawdę im więcej lekarzy zaangażowanych w opiekę nad jedną osobą, tym większe ryzyko błędów. A te błędy mogą mieć poważne następstwa. Szacuje się, że starsze osoby mają nawet 10-krotnie większe ryzyko ujawnienia się działań niepożądanych leków niż młodsi pacjenci.

Zacznijmy od tego, że razem ze zwiększającą się liczbą leków zwykle zwiększa się chorobowość pacjentów. Pojawiają się coraz nowsze objawy, które leczy się, dając kolejne leki. Tak tworzą się kaskady przepisywania. Ma to miejsce wtedy, kiedy pacjent przychodzi do lekarza z nowym objawem, który jest de facto objawem niepożądanym leku, a lekarz nie skojarzył tego nowego objawu ze stosowaną dotychczas terapią. Przepisuje pacjentowi kolejne leki, żeby zlikwidować nowy objaw. I tak może dokładać bez końca.

Błędy w farmakoterapii zwiększają ryzyko hospitalizacji, pogłębiającej się niesprawności, a w efekcie instytucjonalizacji – czyli tego, czego w geriatrii boimy się najbardziej. Zwiększają się koszty leczenia oraz ryzyko pojawienia się zespołów geriatrycznych, w tym zaburzeń równowagi, problemów z poruszaniem się, upadków, majaczenia… To wszystko może być następstwem nieodpowiedniego stosowania leków.

Swoją praktykę geriatryczną prowadzi pani od 22 lat. Jak pani zdaniem zmieniło się leczenie osób starszych w ciągu ostatniej dekady?

Coraz więcej się mówi o tym, że starsze osoby wymagają odrębnego podejścia do ich leczenia. Widzę, że te kwestie wzbudzają zainteresowanie wśród lekarzy innych specjalności.

Całe szczęście coraz rzadziej obserwuję też zjawisko, które przed paroma laty było niezwykle częste: bagatelizowanie dolegliwości pacjenta ze względu na wiek. Zdarzało się, że gdy starsza osoba zgłaszała się po pomoc medyczną z powodu bólu, kłopotów z pamięcią czy duszności, w odpowiedzi słyszała, że „niestety trzeba się z tym pogodzić, bo taka jest starość”. Takie historie bardzo długo zapadały w pamięć moich pacjentów i ich rodzin. Często opowiadali je z dużym ładunkiem emocjonalnym. Mnie także trudno być obojętnym wobec takich sytuacji. Przecież każdy z nas ma prawo do leczenia, niezależnie od tego, ile mamy lat.

To jest zresztą swoisty paradoks: u starszych osób jednocześnie może występować problem zbyt dużej i zbyt małej liczby leków. I ta sytuacja może dotyczyć jednego pacjenta! Spotykam się też ze zjawiskiem odstępowania się od terapii wyłącznie ze względu na wiek, a nie stan biologiczny pacjenta.

Porozmawiajmy więc o zmianach. Co pomogłoby lekarzom rodzinnym w lepszym „rozbrajaniu” takich wielolekowych historii?

Bardzo liczę na powrót do prac nad ustawą dotyczącą opieki geriatrycznej. Od 2024 r. miały obowiązywać przepisy o Szczególnej Opiece Geriatrycznej. Ustawa była bardzo ambitna i miała zrewolucjonizować dostęp do opieki geriatrycznej w Polsce. Przewidywała powstanie centrów geriatrycznych, ogromną liczbę szpitalnych łóżek geriatrycznych w każdym województwie, która miała być określona w odniesieniu do liczby ludności w podeszłym wieku. Zgodnie z założeniami pacjent kierowany od lekarza rodzinnego do geriatry podlegałby kompleksowej ocenie.

Niestety, ustawa ostatecznie nie weszła w życie, bo nie powstały do niej akty wykonawcze. Jednym z powodów był z niedobór kadr geriatrycznych. Obecnie w Polsce jest niespełna 600 lekarzy geriatrów, a szacuje się, że powinno ich być około 3 tys.

Cały czas liczę, że w tej czy w innej formie powrócimy do prac nad tą ustawą, bo opieka geriatryczna bardzo potrzebuje w Polsce wsparcia i planu rozwoju. Nie mamy innego wyboru, patrząc na to, jak starzeje się nasze społeczeństwo. Już w 2022 r. osoby w wieku 60 lat i więcej stanowiły 25 proc. naszego społeczeństwa, a prognozuje się, że w 2050 r. będzie to ponad 40 proc.

Jestem jednak dobrej myśli. Sądzę, że na przestrzeni kilku kolejnych lat będzie coraz lepiej i zwiększy się dostęp do opieki geriatrycznej. Póki co przestało mnie już dziwić, że zgłaszają się do mnie pacjenci, którzy muszą pokonać 100 czy 200 kilometrów do poradni geriatrycznej.

A jak już dzisiaj możemy zachęcać bliskich nam seniorów do otwartości w rozmowach o lekach? Także tych nieprzepisanych?

Przede wszystkim trzeba zadbać o jakość relacji i o to, żeby starsza osoba cały czas miała poczucie podmiotowości. Żeby nie sprowadzać jej do roli „nieradzącego sobie seniora wymagającego wyręczania”.

Starsze osoby są bardzo wrażliwe na odbieranie im poczucia podmiotowości. Kiedy nagle widzą, że dzieci, którymi przez wiele lat się opiekowali, starają się przejąć opiekę i odwrócić tę relację, bardzo to przeżywają. Trzeba być delikatnym. Okazywać dużo wrażliwości na to, co może dziać się we wnętrzu tej starszej osoby.

Moim pacjentom często bardzo trudno pogodzić się z tym, że ich siły słabną. Osoba, która była przez wiele lat niezależna, nagle sama zaczyna wymagać pomocy. Ta utrata sprawności różnie owocuje: niektórzy wypierają wszystkie symptomy swojego stanu, pogarszającej się niezależności. U innych widzę wyraźne zaburzenia lękowo-depresyjne. Dlatego tak ważna podczas wizyty u geriatry jest obecność opiekuna czy członka rodziny.

Gdyby mogła pani przekazać jedno zdanie pacjentowi 65+, zanim pójdzie do lekarza – co by to było?

Zaproponowałabym, żeby starsza osoba wsparła się na opiekunie, jeśli ma jakąkolwiek trudność z lekami czy opieką zdrowotną. Żeby wizyty u lekarza – rodzinnego, geriatry czy innego specjalisty – odbywały się ze wsparciem kogoś bliskiego. To naprawdę bardzo wiele ułatwi i czasami ustrzeże pacjenta przed poważniejszymi problemami związanymi z błędami w stosowaniu leków.

Dr n. med. Karolina Lindner-Pawłowicz – lekarka z 22-letnim stażem zawodowym specjalizująca się w geriatrii, chorobach wewnętrznych oraz alergologii. Łączy pracę na Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu (gdzie zajmuje się m.in. kształceniem studentów z zakresu opieki geriatrycznej) z prowadzeniem poradni geriatrycznych we Wrocławiu, Poznaniu i Lubinie. Prowadzi spotkania edukacyjne dla seniorów, np. w ramach Wrocławskiego Centrum Seniora, Forum Seniora we Wrocławiu, Uniwersytetu Trzeciego Wieku, w Domach Pomocy Społecznej. Ważnym elementem pracy dr Lindner-Pawłowicz jest analiza przyjmowanych przez seniorów leków, eliminacja preparatów niepotrzebnych lub szkodliwych oraz zapobieganie interakcjom lekowym.