Zwężenie drogi odpływu prawej/lewej komory serca – przyczyny i leczenie

Zwężenie drogi odpływu prawej lub lewej komory to nieprawidłowość w pracy serca, która upośledza wypływ krwi z komory. Dysfunkcja ta najczęściej spowodowana jest wrodzonymi wadami serca. U chorego może pojawić się kołatanie serca, duszność i omdlenia, a podczas osłuchiwania słyszalne są szmery serca. Jak diagnozuje się zwężenia zastawkowe i na czym polega ich leczenie?

Przyczyny zwężenia drogi odpływu prawej/lewej komory serca

W sercu znajdują się cztery jamy: dwa przedsionki, do których spływa krew żylna oraz dwie komory odpowiedzialne za przepompowywanie krwi do układu tętniczego. Każda z dwóch połów serca ma po dwie zastawki: prawa połowa serca zastawkę przedsionkowo-komorową (trójdzielną) i zastawkę tętnicy płucnej, a lewa połowa serca zastawkę przedsionkowo-komorową mitralną (zastawkę dwudzielną) i zastawkę aorty. Otwarte zastawki umożliwiają przepływ krwi, natomiast zamknięte zapobiegają przepływowi wstecznemu.

Do zwężenia drogi odpływu lewej lub prawej komory serca dochodzi w wyniku nieprawidłowości w obrębie zastawek bądź pobliskich im struktur. Utrudniony odpływ krwi najczęściej jest wynikiem wad wrodzonych. Wyróżnia się następujące rodzaje zwężeń drogi odpływu komory:

• zwężenia zastawkowe – blokada odpływu krwi z komór serca wynika z dysfunkcji zastawki półksiężycowatej/ zastawki aorty; zwężenia zastawkowe mogą stanowić powikłanie różyczki przebytej w czasie ciąży; pojawiają się u osób chorujących na tetralogię Fallota (sinicza wada serca), zespół Noonan lub zespół Alagille’a,
• zwężenia podzastawkowe – często towarzyszą im ubytki przegrody międzykomorowej lub zwężenia w środku jamy prawej komory,
• zwężenia nadzastawkowe – występują w tetralogii Fallota, zespołach Noonan, Wiliamsa i Alagille’a; postępujące zwężenie  drogi odpływu lewej komory często prowadzi do niedomykalności aortalnej.

Objawy zwężenia drogi odpływu prawej/lewej komory serca

U chorych z utrudnionym odpływem krwi z komory pojawiają się:

• męczliwość,
• ograniczona tolerancja wysiłku
• duszności,
• ból w klatce piersiowej,
• omdlenia,
• napady anoksemiczne – dochodzi w nich do okresowego spadku tlenu we krwi.

Nieprawidłowe opróżnanie komór powoduje przerost mięśnia sercowego, a powstałe zmiany mogą prowadzić do zastoju, którego objawem są obrzęki obwodowe i hepatomegalia. U osoby ze zwężeniem drogi odpływu podczas badania stetoskopem słyszalny jest szmer wyrzutowy, można też wyczuć mruk serca. Dźwięk najczęściej zlokalizowany jest w II przestrzeni międzyżebrowej. W przypadku zwężenia podzastawkowego szmer serca pochodzi z III-V przestrzeni międzyżebrowej, a w zwężeniu nadzastawkowym i zwężeniu pnia płucnego objaw ten ma charakter promieniujący. Drugim charakterystycznym objawem jest rozdwojony II ton serca. Ponadto występuje klik skurczowy zanikajacy przy wdechu.

Diagnostyka zwężenia drogi odpływu lewej/prawej komory serca

U chorych ze zwężeniem drogi odpływu komór serca konieczne jest określenie zaawansowania zmian poprzez zmierzenie gradientu ciśnień pomiędzy jamą prawej komory a pniem płucnym lub lewą komorą a aortą. Ważnym elementem diagnostyki jest ocena stopnia zwężenia i jego anatomii oraz rozpoznanie współistniejących wad.

U pacjenta wykonuje się osłuchiwanie pozwalające na identyfikację szmerów i mruków serca oraz badanie elektrokardiologiczne (EKG),  w którym można zaobserwować cechy przerostu komory. Ponadto wykonuje się RTG klatki piersiowej w celu oceny sylwetki serca oraz badanie echokardiograficzne, dzięki któremu można rozpoznać zmiany morfologiczne i czynnościowe.

Leczenie zwężenia drogi odpływu lewej/prawej komory serca

Rodzaj zastosowanego leczenie zwężeń zastawkowych zależy od lokalizacji zmian i stopnia ich zaawansowania. Operacje wykonuje się u osób z ciasnym zwężeniem zastawkowym, u których występują objawy chorobowe w postaci duszności i omdleń. Zabieg operacyjny jest również wskazany u pacjentów z frakcją wyrzutową komory <50 proc.

Leczeniem z wyboru jest przeskórna plastyka balonowa, która polega na poszerzeniu ujścia zastawki, co prowadzi do spadku gradientu ciśnień. W przypadku zwapnienia zastawki konieczna jest jej wymiana. Rokowania po wykonanej korekcja zwężeń zastawki są dobre. Po leczeniu pacjent powinien co roku zgłaszać się na wizyty kontrolne, w czasie których wykonuje się badania profilaktyczne.

Bibliografia:

1. „Zwężenie drogi odpływu lewej komory”, Folia Cardiol. 2001, tom 8, supl. B, B16–B17.
2. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik, „Interna Szczeklika”, MP, 2017