„Polscy lekarze są pionierami w tej dziedzinie”. O nowoczesnych terapiach stosowanych w nietrzymaniu moczu rozmawiamy z dr n. med. Tomaszem Bastą

Nietrzymanie moczu to temat, który wiele kobiet wciąż woli przemilczeć. Wstyd, zakłopotanie i przekonanie, że „tak już musi być” sprawiają, że z problemem zmagają się w samotności, rezygnując z wielu aktywności. Tymczasem medycyna oferuje skuteczne, a zarazem małoinwazyjne metody leczenia. O tym, kiedy potrzebne są zabiegi, jakie są najnowsze terapie NTM oraz dlaczego nie należy zwlekać z wizytą u specjalisty, rozmawiamy z dr n. med. Tomaszem Bastą, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej.

Małgorzata Germak: Z szacunków wynika, że średnio dopiero po czterech latach od pojawienia się pierwszych objawów kobiety zgłaszają się do lekarza z problemem nietrzymania moczu. Dlaczego tak długo zwlekamy?

dr n. med. Tomasz Basta: Z moich rozmów z pacjentkami wynika, że te cztery lata liczą one raczej od momentu, kiedy problem zaczyna im naprawdę przeszkadzać w codziennym życiu. Natomiast od wystąpienia pierwszych symptomów do pierwszej wizyty u lekarza mija często nawet 10 lat.

Na początku kobiety traktują epizody nietrzymania moczu jako coś chwilowego — wiążą je np. z niedawnym porodem, dużym wysiłkiem fizycznym, zmianą diety, nadmiarem kawy. Bagatelizują problem i mają nadzieję, że sam minie. Tymczasem ta dolegliwość rzadko ustępuje. Z czasem objawy nasilają się, a to, co początkowo było rzadkim incydentem, staje się codziennym utrudnieniem.

Kogo najczęściej dotyczy nietrzymanie moczu? Czy może się pojawić również u młodych kobiet, które nie rodziły dzieci?

Oczywiście. Warto obalić mit, że problem dotyczy wyłącznie kobiet po porodzie. Mamy różne typy nietrzymania moczu, wynikające z odmiennych przyczyn, dlatego NTM może wystąpić u każdej dorosłej kobiety, także młodej.

Najczęstszy jest typ wysiłkowy nietrzymania moczu, który rzeczywiście często pojawia się po urodzeniu dziecka, ale nie tylko. Występuje również u kobiet z zaburzeniami w dystrybucji kolagenu w organizmie czy z przewlekłymi lub bezobjawowymi infekcjami dróg moczowych, które uszkadzają nabłonek wyściełający drogi moczowe. Na wysiłkowe nietrzymanie moczu narażone są także kobiety, które zawodowo podnoszą ciężary, wykonują ciężką pracę fizyczną związaną z dźwiganiem oraz te, które intensywnie biegają lub trenują wyczynowo — ze względu na duże przeciążenia i wstrząsy.

Czy może im pan coś doradzić profilaktycznie?

Rzadko o tym się mówi, a w takich sytuacjach można działać prewencyjnie, stosując na czas treningu dopochwowo specjalne tampony na nietrzymanie moczu lub pessary kostkowe. Podpierają one cewkę moczową od strony pochwy i chronią więzadła cewkowo-łonowe przed nadmiernym rozciąganiem. Zwykłe tampony higieniczne nie dają takiego efektu. Te przeznaczone do nietrzymania moczu są większe, co potrafi na początku wystraszyć kobietę, ale po namoczeniu w zimnej, przegotowanej wodzie stają się miękkie i wygodne w użyciu.

Kogo jeszcze może dotknąć problem NTM?

Znaczenie ma waga ciała — kobiety z nadwagą są bardziej narażone na nietrzymanie moczu z powodu większego obciążenia pęcherza przez masę ciała i grawitację.

Poza wysiłkowym nietrzymaniem moczu mamy jeszcze OAB, prawda?

Tak. Jest to tzw. naglące nietrzymanie moczu, znane też jako pęcherz nadreaktywny (OAB). To drugi rodzaj NTM pod względem częstości występowania. W tym przypadku problemem są nagłe, trudne do opanowania parcia na pęcherz — i to niezależnie od tego, czy kobieta rodziła. OAB może mieć różne przyczyny, np. neurogenne, związane z nadmierną pobudliwością układu nerwowego przewodzącego impulsy z pęcherza do mózgu. Pęcherz nadreaktywny bywa też skutkiem nawykowego przetrzymywania moczu. Jeżeli kobieta regularnie ignoruje pierwsze sygnały i „trzyma” mocz zbyt długo, pęcherz z czasem rozciąga się, a przewodnictwo nerwowe ulega zaburzeniu. Mózg dostaje informację dopiero wtedy, gdy pęcherz jest skrajnie przepełniony, a wtedy zostaje już tylko kilka sekund, zanim zwieracze nie wytrzymają ciśnienia. Również przeciwna sytuacja, czyli oddawanie moczu „na zapas” może być szkodliwe, jeśli wiąże się z forsownym parciem — powoduje to wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, zaburza statykę narządu rodnego i może prowadzić do nietrzymania moczu.

Rozumiem, że w zależności od rodzaju nietrzymania moczu dobiera się odpowiednią terapię?

Rodzaj terapii jest ściśle uzależniony od typu nietrzymania moczu, dlatego kluczowa jest prawidłowa diagnoza. Najlepiej, by pacjentka zgłosiła się do ginekologa, urologa lub uroginekologa już z wynikami dwóch badań: posiewu moczu oraz wymazu z cewki moczowej. Zwykłe badanie ogólne moczu niewiele wnosi — nie dowiemy się z niego, jakie ewentualnie bakterie są obecne i w jakiej ilości. Posiew i wymaz dają jasny obraz sytuacji.

Wiele kobiet ma przewlekłe, często bezobjawowe infekcje dróg moczowych, które mogą prowadzić do nietrzymania moczu. Jeśli badanie wykaże obecność bakterii, wówczas dobiera się antybiotyk do danego szczepu i rozpoczyna leczenie. Może okazać się, że to wystarczy i po pozbyciu się infekcji problem z nietrzymaniem moczu też znika. Trzeba jednak wykonywać te badania w sprawdzonych placówkach. Zdarzało mi się, że pacjentka przynosiła wynik fałszywie ujemny, a dopiero powtórzone badanie ujawniało infekcję.

Co jeszcze jest istotne w diagnostyce?

Bardzo ważne jest badanie palpacyjne. Lekarz bada przez pochwę cewkę moczową, prosi pacjentkę o kaszlnięcie i sprawdza, czy mechanizm statyki układu moczowego i narządu rodnego działa prawidłowo oraz czy podczas kaszlu dochodzi do gubienia moczu. Istotne jest także wykonanie USG uroginekologicznego. To badanie pozwala ocenić rodzaj nietrzymania moczu, a także określić jego nasilenie.

Jeśli mamy już diagnozę, to pora na leczenie. Jakie mamy terapie nietrzymania moczu?

W przypadku pęcherza nadreaktywnego najczęściej stosujemy leczenie farmakologiczne. Dobre efekty daje też połączenie farmakoterapii z zabiegami małoinwazyjnymi, takimi jak HIFU. Choć HIFU pierwotnie stosuje się głównie przy wysiłkowym nietrzymaniu moczu, wielu specjalistów zauważyło, że w postaci mieszanej — gdy współistnieje OAB i wysiłkowe NTM — metoda ta przynosi bardzo dobre rezultaty. Prawdopodobnie wpływa ona na unerwienie pęcherza i cewki moczowej, ponieważ energia ultradźwięków kierowana jest właśnie w te okolice.

Czym jest HIFU? Kiedyś mówiło się tylko o laseroterapii.

Przez lata w mojej specjalizacji próbowano różnych technologii. Około dekadę temu w uroginekologii popularne były zabiegi laserowe. U części pacjentek przynosiły poprawę, ale zwykle krótkotrwałą. Lasery działają płytko i z niewielką mocą — ablacja sięga około 0,3 mm, co sprawdza się jedynie przy bardzo łagodnych, wczesnych objawach NTM. W przewlekłych przypadkach efekty były nietrwałe, a nawroty szybkie.

Od około 8 lat mamy dostęp do technologii HIFU, która daje znacznie lepsze i dłuższe efekty. Zabieg polega na wprowadzaniu do pochwy ultradźwięków o wysokiej częstotliwości, które są skupiane punktowo na całej śluzówce. Fala przenika w głąb i kumuluje się na określonej głębokości, powodując ablację w tkance aż do 4,5 mm, a efekt hipertermii oddziałuje do ok. 8 mm — to kilkanaście razy głębiej niż laser. Biorąc pod uwagę, że odległość od powierzchni przedniej ściany pochwy do cewki moczowej wynosi około 5 mm, to można powiedzieć, że zabiegiem HIFU docieramy praktycznie do całej tej struktury.

Badania kliniczne, które prowadziliśmy u pacjentek z łagodną postacią NTM, pokazały, że efekt po HIFU jest nie tylko silniejszy, ale i trwalszy niż po laserze. Średnio utrzymuje się 2–3 lata, a zdarzają się pacjentki, które i po 6 latach wciąż nie mają nawrotów. Dla porównania — efekt po laserze zazwyczaj trwa około roku.

Czy zabieg HIFU wykonuje się w znieczuleniu? Czy jest bolesny?

Nie stosujemy znieczulenia. Odczucia są bardzo indywidualne. Część pacjentek, które ma słabsze czucie w pochwie, mówi, że w ogóle nic nie czuje lub odczuwa jedynie lekki dyskomfort. Większość określa zabieg jako nieprzyjemny — pojawia się kłucie i pieczenie. Trwa to jednak krótko: przy 25 minutach całego zabiegu, ból występuje przez około 5-8 minut i jest do zniesienia.

Czyli HIFU wyparło laser w uroginekologii?

W moich placówkach Intima Clinic już od 6-7 lat nie wykonujemy zabiegów laserowych w leczeniu nietrzymania moczu. HIFU stało się metodą pierwszego wyboru w wysiłkowym lub mieszanym nietrzymaniu moczu, maksymalnie do drugiego stopnia zaawansowania. Zawsze zaczynamy od metody najmniej inwazyjnej, a dopiero gdy ta zawiedzie, rozważamy leczenie operacyjne, np. założenie taśmy. Operacje mogą wiązać się z poważnymi powikłaniami. W przypadku zabiegów małoinwazyjnych powikłania są minimalne. Najpoważniejsze, co może się zdarzyć, to poparzenie śluzówki pochwy, jeśli lekarz ma małe doświadczenie lub nie zna dobrze urządzenia. A nawet wtedy zmiana zagoi się samoistnie.

A co z iniekcjami z kwasu hialuronowego?

Osobiście ich nie stosuję. Sprawdzaliśmy tę metodę, ale podobnie jak w medycynie estetycznej kwas hialuronowy wchłania się po około pół roku, więc efekt jest krótkotrwały. Są też inne, modne w Polsce substancje używane do ostrzykiwania cewki moczowej, jednak nie wykonuję takich zabiegów z dwóch powodów.

Po pierwsze, mimo zapewnień producentów o biodegradowalności, zdarzało się, że preparat nie rozpuszczał się całkowicie, a jego fragmenty kumulowały się, migrowały i powodowały powikłania. Po drugie, uważam, że lekarz powinien mieć ograniczone zaufanie do marketingowych obietnic i zawsze kierować się medycyną, a nie komercją. Są różne preparaty medyczne do ostrzykiwania cewki moczowej, ale według mnie brakuje badań nad ich długofalowymi efektami i bezpieczeństwem. Do tego jest to bardzo drogie rozwiązanie dla pacjentek.

Zamiast tego, przy zabiegach HIFU i radiofrekwencji mikroigłowej stosuję ostrzykiwanie tropokolagenem. To kolagen pochodzenia zwierzęcego, biozgodny z ludzkim, dobrze przebadany i powszechnie używany w medycynie estetycznej. Nie powoduje uczuleń ani powikłań. Wpadłem na pomysł, by wykorzystać go w leczeniu nietrzymania moczu. Podczas HIFU lub RF mikroigłowego dochodzi do przegrzania tkanek, co zwiększa metabolizm komórkowy i ułatwia wychwyt substancji z otoczenia. Podanie tropokolagenu w tym momencie sprawia, że komórki lepiej go przyswajają i wbudowują w tkankę. Efekt? Bardziej ujędrnione okolice cewki moczowej i lepsze rezultaty leczenia. Dlatego obecnie każdej pacjentce poddającej się HIFU wykonuję dodatkowo ostrzyknięcie tropokolagenem — to świetnie się uzupełnia.

Wspomniał pan o radiofrekwencji mikroigłowej – to kolejny małoinwazyjny zabieg stosowany przy NTM?

Tak. Jest to bardzo skuteczna metoda. Radiofrekwencja mikroigłowa jest zabiegiem znanym z medycyny estetycznej, który dopiero niedawno zaczęto szerzej wykorzystywać w ginekologii. Używa się urządzenia z głowicą zakończoną mikroigłami, które wprowadzane są w tkankę, a następnie podgrzewane falą radiową (RF).

To obecnie najmocniejsze narzędzie, jakim dysponujemy. Dwadzieścia cztery igły wbijają się na głębokość 3 mm, a dopiero potem emitują falę radiową. Punkty mikrouszkodzeń znajdują się bardzo blisko siebie, więc mózg nie odbiera ich jako pojedynczych nakłuć, lecz jako uszkodzenie całej powierzchni. W efekcie uruchamiane są w organizmie mechanizmy naprawcze i regeneracyjne, które mają odbudować tkankę.

Podobny schemat działania obserwujemy przy zabiegach laserowych i HIFU – mózg dostaje sygnał o uszkodzeniu tkanki, więc natychmiast inicjuje procesy gojenia. W przypadku RF mikroigłowej oprócz mikronakłuć mamy jeszcze ważny element – przegrzanie tkanki, co uruchamia proces neokolagenezy, czyli tworzenia nowych włókien kolagenowych. Trwa on do trzech miesięcy, dlatego ostateczny efekt zabiegu widoczny jest właśnie po tym czasie. Mój autorski protokół połączenia radiofrekwencji mikroigłowej z ostrzykiwaniem tropokolagenem daje spektakularne efekty. Obecnie to najskuteczniejsza metoda w leczeniu łagodnych postaci wysiłkowego nietrzymania moczu.

A czy ten zabieg jest bolesny?

Mimo że zawsze znieczula się śluzówkę pochwy, ja dodatkowo znieczulam też nerw sromowy, to i tak dolegliwości bólowe są większe 3-4 krotnie niż przy HIFU.

Mamy jeszcze metody inwazyjne. Kiedy potrzebna jest operacja?

Jeżeli diagnozujemy wysiłkowe nietrzymanie moczu trzeciego stopnia, czyli pacjentka już przy najmniejszym kichnięciu czy kaszlnięciu, nawet w pozycji leżącej, traci mocz, a przy niskiej aktywności fizycznej ta utrata moczu jest znaczna, to nie ma sensu proponować jej zabiegów małoinwazyjnych typu HIFU czy RF mikroigłowy. Trzeba od razu wykonać założenie taśmy TOT lub TVT.

Na czym to polega?

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, wymaga więc pobytu w szpitalu. Taśmy TOT i TVT różnią się miejscem i sposobem założenia. Taśma w obu przypadkach przebiega podcewkowo, TVT wychodzi nadłonowo przechodząc między pęcherzem moczowym a kością łonową, natomiast TOT wychodzi do otworów zasłonowych, czyli nacięciach w pachwinach. Efekt? Taśma podtrzymuje cewkę moczową, działa jak fizyczne podparcie.

Czy to jest skomplikowany zabieg?

Sam zabieg nie należy do skomplikowanych, ale wymaga ogromnej precyzji i doświadczenia lekarza. Tu naprawdę decydują milimetry – od tego, jak dokładnie zostanie założona taśma, zależy powodzenie całej procedury. Umieszcza się ją podcewkowo, w odpowiednim miejscu, ale i w odpowiednim napięciu. Tylko wtedy zabieg daje oczekiwany efekt. Lekarze, którzy wykonują takie operacje regularnie, mają największą wprawę, a co za tym idzie – najlepszą powtarzalność i najmniejsze ryzyko błędu.

Zdarzają się powikłania?

Jeśli zabieg zostanie przeprowadzony nieperfekcyjnie, może prowadzić do rożnych powikłań. Poza tym trzeba wiedzieć, że taka taśma wykonana jest z polipropylenu. To ciało obce, organizm potrafi różnie na nie zaregować. Zdarza się, że nie radzi sobie z jego obecnością i dochodzi do erozji, czyli dziury między taśmą a pochwą. To nie jest częste powikłanie, ale trzeba mieć świadomość, że może się zdarzyć.

Ile trwa rekonwalescencja po zabiegach, o których rozmawiamy?

Po małoinwazyjnym zabiegu typu HIFU pacjentki mogą funkcjonować już następnego dnia, choć przez dwa tygodnie obowiązuje zakaz współżycia i kąpieli w wannie, a przez trzy miesiące trzeba unikać dźwigania oraz wszelkich czynności zwiększających ciśnienie w jamie brzusznej.

Po założeniu taśmy okres gojenia trwa około dwóch tygodni. W tym czasie również nie wolno współżyć, kąpać się w wannie, dźwigać ani podejmować intensywnych aktywności.

Czy zabieg z założeniem taśm, jeśli zostanie dobrze wykonany, daje efekt na całe życie?

Niestety, nie. Czasami taśmy tracą swoje właściwości już po 3-4 latach, szczególnie jeśli były założone niedokładnie albo jeśli tkanka nie została wcześniej wzmocniona fizjoterapią czy dopochwowym podawaniem estrogenów. Średnio zakładamy, że taśma działa około 10 lat. Dlatego zawsze podkreślam, że takie operacje są ostatecznym rozwiązaniem – sięgamy po nie, kiedy naprawdę nie ma już innych możliwości.

Gdy taśma przestaje działać, pojawia się problem, bo nie powinno się zakładać nowej taśmy na starą. Najpierw trzeba usunąć tę poprzednią, a to zabieg bardzo trudny, czasochłonny i wykonywany w Polsce przez nielicznych specjalistów. Usunięcie przerośniętej tkanką taśmy bez uszkodzenia pęcherza czy więzadeł jest dużym wyzwaniem. Dlatego podsumowując: taśmy tak, ale tylko wtedy, gdy naprawdę trzeba.

Jakie jeszcze inne operacje wykonuje się w zaawansowanym NTM?

Można przeprowadzać operacje czysto chirurgiczne, bez użycia taśmy. Polegają one na założeniu szwu pod cewkę moczową – zbiera się wtedy naturalną tkankę otaczającą i skupia ją podcewkowo, licząc na to, że podtrzyma ona cewkę. Trzeba jednak podkreślić, że skuteczność tego rozwiązania jest mniejsza i mniej przewidywalna niż w przypadku taśmy, dlatego taśma pozostaje lepszym i trwalszym wyborem.

Czy fizjoterapia uroginekologiczna, o której tyle się mówi w ramach prewencji NTM, sprawdza się także po zabiegach?

Jestem zdecydowanym zwolennikiem fizjoterapii – uważam, że to obowiązkowe uzupełnienie każdego zabiegu. Małoinwazyjne procedury działają głównie na tkankę łączną, a fizjoterapia wzmacnia mięśnie, które są w stanie podtrzymywać inne struktury organizmu. Połączenie obu metod daje najlepsze efekty.

Współpraca uroginekologa z fizjoterapeutą jest niezwykle ważna. Dotyczy to zarówno przygotowania do zabiegu, jak i okresu po nim. Ćwiczenia mięśni dna miednicy pomagają pacjentce opanować wycieki moczu, wspierają gojenie i sprawiają, że struktury są mniej wiotkie, lepiej kontrolowane. Dzięki temu także taśma działa skuteczniej i dłużej.

Czy są jakieś jeszcze bardziej nowoczesne trendy w leczeniu nietrzymania moczu na świecie, których w Polsce brakuje?

Polska jest jednym z wiodących ośrodków w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Mamy świetnych specjalistów, różne szkoły i techniki, a także Polskie Towarzystwo Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej, które skupia ekspertów uznanych na całym świecie. Zresztą zachęcam pacjentki do odwiedzenia strony Towarzystwa: ptgeir.pl, gdzie można znaleźć rzetelne informacje, sprawdzone ośrodki i listę lekarzy specjalizujących się w tym obszarze. Także wszystkie metody, o których opowiedziałem, to najnowocześniejsze trendy.

Co na koniec powiedziałby pan kobietom, które nadal wstydzą się tego problemu lub boją się zgłosić do lekarza?

Drogie Panie, nie jesteście same – co trzecia kobieta w Polsce ma problem z nietrzymaniem moczu. To powszechne i absolutnie nie powinno być powodem do wstydu. Im szybciej się zgłosicie do lekarza, tym łatwiej i skuteczniej możemy pomóc, zanim problem stanie się poważniejszy.

Chciałbym, abyście potraktowały to jak wizytę u stomatologa – nikt jej nie lubi, ale gdy naprawimy małą dziurkę w zębie, możemy cieszyć się zdrowiem przez lata. Jeśli zaniedbacie pierwsze objawy, ryzykujecie, że w przyszłości każda aktywność będzie ograniczona, a codzienne życie utrudnione.

Pierwsze kroki? Wykonać posiew moczu, pobrać wymaz z cewki moczowej i zgłosić się do specjalisty – ginekologa lub uroginekologa. To naprawdę niewielki wysiłek, który może uchronić was przed dużymi problemami w przyszłości.