„Bycie szczupłym nie chroni przed insulinoopornością”. O tym, że ten problem dotyczy nie tylko osób z nadwagą lub otyłością, rozmawiamy z lekarzem Piotrem Grzybem

Szczupła sylwetka nie zapewnia immunitetu. Insulinooporność może rozwijać się także u osób „z prawidłowym BMI” – często bez wyraźnych objawów, za to z istotnym wpływem na ryzyko nadciśnienia, stanu przedcukrzycowego i chorób sercowo-naczyniowych. O tym, skąd bierze się insulinooporność u osób szczupłych, dlaczego trudno ją jednoznacznie „zmierzyć” i co naprawdę działa w leczeniu, rozmawiamy z lek. Piotrem Grzybem, nefrologiem i specjalistą chorób wewnętrznych enel-med.

Ewa Podsiadły-Natorska: Insulinooporność kojarzymy głównie z nadwagą, otyłością i „złym stylem życia”. Tymczasem coraz częściej mówi się o insulinooporności osób szczupłych. Kim są ci pacjenci? Czy da się ich jakoś scharakteryzować? I zacznijmy od podstaw: czym właściwie jest insulinooporność?

Lek. Piotr Grzyb: Przede wszystkim insulinooporność nie jest chorobą – to reakcja organizmu na nadmierną podaż kalorii, czyli energii. Może towarzyszyć różnym sytuacjom klinicznym: otyłości, cukrzycy, ale też chorobom nadnerczy czy tarczycy. W uproszczeniu jest to stan, w którym do wyrównania glukozy we krwi potrzeba coraz większej dawki insuliny. Przyczyn może być kilka: nieprawidłowości dotyczące samej insuliny lub jej receptora, zaburzenia jej metabolizmu, przeciwciała przeciwinsulinowe, wpływ hormonów działających przeciwstawnie do insuliny. Wreszcie – najczęściej – jest to związane z nadwagą, otyłością, cukrzycą, czyli tym, co nazywamy chorobami cywilizacyjnymi. Ale nie zawsze, stąd temat naszej rozmowy: insulinnoporności osób z prawidłowym BMI.

Innymi słowy: insulinooporność to mechanizm/objaw/sygnał, który może wynikać z różnych przyczyn?

Dokładnie. Porównuję czasem insulinooporność do kaszlu, który sam w sobie nie jest chorobą, bywa jednak ważnym objawem, który naprowadza na właściwe rozpoznanie. Tak samo jest w tym przypadku – insulinooporność to objaw niewłaściwej relacji glukozy i insuliny, a jej przyczyn trzeba dopiero poszukać. Insulinooporność jest jednak trudna do zbadania, ponieważ nie ma jednego, prostego miernika; są badania laboratoryjne, lecz nie funkcjonuje jedna, powszechnie uznana metoda diagnostyczna ani sztywne normy, które pozwoliłyby na podstawie pojedynczego wyniku jednoznacznie postawić rozpoznanie. Złotym standardem jest tzw. hiperinsulinemiczna klamra euglikemiczna, jest to jednak badanie szpitalne, w ramach którego podaje się insulinę i glukozę w kontrolowanych warunkach, po czym obserwuje reakcję organizmu. To badanie skomplikowane i w praktyce rutynowo się go nie wykonuje.

Lek. Piotr Grzyb /fot. archiwum prywatne

A wskaźnik HOMA-IR?

Jest obciążony dużym błędem. Pojedyncze oznaczenie nie przesądza o niczym – sens ma dopiero powtarzalność wyników, czyli kilka pomiarów i ocena tendencji u danej osoby. W praktyce często opieramy się na zestawie danych: pomiarach antropometrycznych (masa ciała, wzrost, BMI), obwodzie w talii, lipidogramie (trójglicerydy, HDL) i glukozie na czczo, co pozwala z dużym prawdopodobieństwem przypuszczać, że problem dotyczy gospodarki węglowodanowej i że insulinooporność może w tym uczestniczyć.

Pana pacjenci mają świadomość, że insulinooporność nie jest chorobą?

Nie. Przychodzą i mówią: „Choruję na insulinooporność” – w 95 procentach są to pacjentki. W badaniach widzę np. glukozę 102 na czczo, lekko podwyższone trójglicerydy, HDL około czterdziestu kilku, ciśnienie 140/80. Wtedy trudno przebić się z informacją, że kluczowy problem to nadwaga, nadciśnienie czy cały obraz metaboliczny, a insulinooporność jest jednym z elementów układanki – „ładnym słowem”, które łatwo przykleić sobie jako etykietę.

Przechodząc do osób szczupłych, co sprawia, że u kogoś „niepasującego do stereotypu” rozwija się insulinooporność?

Osoby szczupłe często w ogóle nie są podejrzewane o zaburzenia metaboliczne, a insulinooporność ma realne konsekwencje kliniczne: zwiększa ryzyko nadciśnienia, cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych. U osoby szczupłej trzeba szukać innych przyczyn niż „sama otyłość”, np. chorób tarczycy albo nadnerczy. W przypadku kobiet z prawidłowym BMI insulinooporność może mieć związek z zespołem policystycznych jajników. Druga sprawa to niska aktywność fizyczna i niekorzystny stosunek tkanki mięśniowej do tłuszczowej. Ktoś może mieć prawidłową masę ciała, ale relatywnie dużo tkanki tłuszczowej trzewnej w jamie brzusznej i za mało mięśni. Wtedy rozwija insulinooporność pomimo szczupłej sylwetki.

W obiegu funkcjonuje określenie „skinny fat” dotyczące osób szczupłych na zewnątrz, ale „otłuszczonych w środku”. Mówimy właśnie o takich pacjentach?

Tak. W podobnym kierunku idzie pojęcie otyłości sarkopenicznej: masa ciała może być w normie, jednak w przebiegu choroby przewlekłej – serca, nerek, nowotworu – dochodzi do zaniku mięśni z powodu unieruchomienia czy gorszego samopoczucia. Jest to niebezpieczne, ponieważ wiąże się z przewlekłym, utajonym stanem zapalnym i zwiększa ryzyko miażdżycy oraz cukrzycy typu 2.

Jak w praktyce takie osoby trafiają do gabinetu? Mają objawy związane z insulinoopornością? A może diagnoza pojawia się „przy okazji”?

Insulinooporność szczupłych najczęściej dotyczy pacjentów z prawidłowym albo prawie prawidłowym BMI, charakterystycznym „brzuszkiem” i szczupłymi kończynami. Te osoby często mają nadciśnienie, w badaniach widać także zaburzenia lipidogramu, czasem stan przedcukrzycowy, tzn. podwyższoną glukozę na czczo i nieprawidłową tolerancję glukozy. Trafiają wtedy do gabinetu i dowiadują się, że mają insulinooporność.

A jeśli chodzi o objawy – na co należy zwrócić uwagę?

Sęk w tym, że typowych i jednoznacznych objawów insulinooporności nie ma. Nadciśnienie nie boli – jeśli ktoś nie mierzy ciśnienia, może o nim nie wiedzieć. Może pojawić się zmęczenie czy niższa tolerancja na wysiłek, ale jeśli ktoś jest mało aktywny, może tego nie zauważyć. Dlatego potrzebna jest profilaktyka i świadomość, że dobre samopoczucie nie zawsze równa się dobrym parametrom metabolicznym.

Jakie badania profilaktycznie warto wykonywać, żeby móc w porę wychwycić problem?

Mierzyć ciśnienie, kontrolować masę ciała, obwód talii. Raz na jakiś czas oznaczyć glukozę na czczo i wykonać lipidogram. Podstawowe badania, takie jak badanie moczu czy kreatynina, mówią o ogólnym stanie zdrowia, choć nie odpowiedzą wprost na pytanie o insulinooporność.

Moja koleżanka robiła sobie ostatnio badania rutynowe i w pakiecie miała „wskaźnik insulinooporności”. Wyszedł on ponad normę, uznała więc, że ma insulinooporność. Co pan o tym sądzi?

Za pewne chodziło o wskaźnik HOMA-IR. Problem polega na tym, że wydzielanie insuliny jest mocno zależne od przerwy pomiędzy posiłkami i tego, co było jedzone przed badaniem, a laboratoria mogą podawać różne normy, dlatego pojedynczy wynik nie powinien być podstawą do samodiagnozy. Rozsądniej jest wykonać kilka oznaczeń i sprawdzić, czy wyniki są powtarzalne.

W jakich odstępach czasu?

Kilku tygodni.

Mówi pan, że insulinooporność u osób szczupłych rozwija się po cichu. Jakie mogą być tego konsekwencje zdrowotne po kilku czy kilkunastu latach?

Przede wszystkim nadciśnienie tętnicze i jego powikłania oraz wzrost ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych: zawału serca i udaru mózgu. Rośnie ryzyko cukrzycy i jej powikłań, a także stanu przedcukrzycowego, który sam w sobie jest już czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. W tle cierpią narządy: wątroba (stłuszczeniowa choroba wątroby) i nerki, bo zaburzenia metaboliczne „uderzają” szeroko.

Przejdźmy do metod leczenia insulinooporności szczupłych. Co jest pierwszym krokiem: leki czy zmiana stylu życia?

Zawsze najpierw należy zmienić styl życia. U osób szczupłych zwykle nie chodzi o restrykcje kaloryczne i odchudzanie, tylko o jakość diety, która powinna opierać się na produktach z niskim indeksem glikemicznym, zbilansowaniem makro- i mikroelementów. Drugi filar to aktywność fizyczna, bo za większość metabolizmu glukozy odpowiadają mięśnie. Im mniej masy mięśniowej, tym gorzej. Trening aerobowy i trening siłowy zwiększają wrażliwość na insulinę – i to często jest punkt zwrotny. Regularny wysiłek i dobra dieta są „darmowym lekiem” na wiele chorób cywilizacyjnych: poprawiają kondycję, siłę, samopoczucie, przyrost mięśni najczęściej poprawia też sylwetkę zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Ruch wspiera profilaktykę osteoporozy i poprawia gęstość kości. Co ważne, wydłuża też życie bez choroby – czyli czas, w którym funkcjonujemy w zdrowiu. To najlepszy lek znany od czasów starożytnych.

Kiedy lekarz może zdecydować o włączeniu leków?

Leki w insulinooporności traktuje się jako wsparcie zmiany stylu życia, nie odwrotnie. Jeśli po ok. 6 miesiącach po zmianie trybu życia nie ma poprawy, dopiero wtedy warto rozważyć farmakoterapię. Kluczowa jest jednak trwała zmiana nawyków, bo tabletka czy zastrzyk – choć prostsze w zastosowaniu – nie zastąpią zdrowych wyborów na co dzień.

Ile ruchu pan zaleca?

Najlepiej ruszać się codziennie, a jeśli się nie da – przynajmniej 3 razy w tygodniu. Swoim pacjentom zwykle proponuję 3 razy w tygodniu zrobić godzinny trening typu spacer, nordic walking, rower, sport rekreacyjny, czasem siłownia – najlepiej z trenerem. I bardzo ważne: zaczynamy od małej dawki. „Kanapowcowi” nie każę iść od razu na godzinę na siłownię, bo się zniechęci, a poza tym nie da rady. Zaczynamy więc od 15–20 minut spokojnego spaceru codziennie albo co drugi dzień, dawkę ruchu wydłużamy stopniowo co tydzień lub dwa, aż dojdziemy do ok. godziny. Dopiero potem zwiększamy intensywność wysiłku.

I dobrze, żeby ruch sprawiał przyjemność – wtedy łatwiej o regularność, prawda?

Oczywiście. Jeśli ktoś ma dzieci i mówi „nie mam czasu na sport”, zachęcam, żeby ruch stał się częścią rodzinnej rekreacji: wspólne spacery, jazda na rowerze, zimą sanki, wyjście do lasu czy parku. To buduje więzi i daje dzieciom dobry przykład, gdy zamiast kolejnej godziny spędzonej przed ekranem jest aktywność fizyczna. Sam trzymam w samochodzie ubranie sportowe: kończę pracę, mam 30–40 minut, więc idę na spacer albo pobiegać. Każdy musi znaleźć własną rutynę, bo ważniejsza od „heroicznego treningu” jest regularność i to, żeby tętno wyraźnie przyśpieszało, czyli żeby wysiłek był adekwatny metabolicznie.

Pamiętajmy również, że przez pierwsze ok. 30 minut organizm w dużej mierze korzysta z glikogenu mięśniowego, a dopiero po 30–40 minutach w większym stopniu uruchamia kwasy tłuszczowe z lipolizy, czyli tkanki tłuszczowej. Dlatego warto docelowo dochodzić do wspomnianej już godziny wysiłku kilka razy w tygodniu, oczywiście stopniowo.

Sądzę, że nasza rozmowa otworzy oczy wielu osobom, a zwłaszcza tym, które myślą: „Jestem szczupła/y, więc jestem bezpieczna/y”.

Bycie szczupłym nie oznacza, że w organizmie nie dzieje się nic niepokojącego. Potrzebujemy uważności i regularnej profilaktyki – po to, żeby reagować na czas. Na koniec dam pewną wskazówkę, która może pomóc w zmianie sposobu żywienia na lepszy, gdy ktoś nie wyobraża sobie np. że miałby ograniczyć słodkości. Usłyszałem ją od pacjentki i bardzo mi się podoba. Chodzi o to, aby raz w tygodniu wybrać się z bliską osobą do kawiarni – na kawę i ciastko. W pozostałe dni oczywiście nie jemy słodyczy. Dzięki temu nie rezygnujemy całkowicie z tego, co lubimy, tylko celebrujemy tę chwilę – i dodatkowo spędzamy przyjemnie czas.