„Mylenie jaskry z zaćmą jest powszechne, a tylko jedna z tych chorób bywa nazywana cichą złodziejką wzroku” – mówi dr Adrian Smędowski

– Czas zawsze działa na niekorzyść. Owszem, wcześniej włączone leczenie zwiększa szansę na opóźnienie progresji, ale jaskra jest chorobą, która rządzi się swoimi prawami – nie sposób podciągnąć jej pod żadne schematy, które pokazałyby, że jej przebieg może wyglądać tak czy inaczej. Mam pacjentów, którzy przez 10 lat byli stabilni, nie mieli żadnej progresji i nagle, na przykład po roku, jest poważne pogorszenie – mówi dr hab. n. med. Adrian Smędowski, okulista specjalizujący się w leczeniu jaskry.

Ewa Koza: Skąd się wzięło powszechnie przekonanie, że jaskra i zaćma to choroby wieku senioralnego?

Dr Adrian Smędowski: Zacznę od tego, że choroby oczu – jakkolwiek to zabrzmi – są mało widoczne. Nie są tak „medialne”, jak chociażby zawał czy udar, więc świadomość społeczna w ich zakresie jest zdecydowanie mniejsza. Co rusz organizowane są akcje edukacyjne na przykład na temat chorób nowotworowych czy wspomnianych już kardiologicznych, dzięki czemu pacjenci są bardziej świadomi czynników ryzyka i innych aspektów związanych z tymi jednostkami chorobowymi. O chorobach oczu wiedzą zazwyczaj ci, którzy na nie cierpią.

Jaskra i zaćma to dwa najczęściej występujące zaburzenia w obrębie narządu wzroku. Dla wielu osób to tylko hasła, których zwykli używać zamiennie, a trzeba wyraźnie podkreślić, że wymiar zagrożenia ze strony jaskry i zaćmy jest zupełnie inny.

Czyli jaki?

Zaćma jest chorobą odwracalną, w zupełności uleczalną, jaskra – nieuleczalną, bywa nazywana cichą złodziejką wzroku. Obie mogą rozwijać się w każdym wieku: mogą być wrodzone, mogą pojawić się w dzieciństwie, w okresie nastoletnim, u młodych i starszych dorosłych oraz, co oczywiste, u seniorów.

Zaćmę można zoperować – usunąć zmętniałą soczewkę i na jej miejsce wszczepić sztuczną, co przywróci widzenie. Jeśli natomiast chodzi o jaskrę – mamy zidentyfikowane pewne czynniki ryzyka, chociażby podwyższone ciśnienie w oku, ale wciąż trudno powiedzieć, dlaczego u jednego pacjenta jaskra się rozwinie, a u innego nie. Mylenie jaskry z zaćmą jest powszechne i może być zgubne. Gdy zgłasza się do mnie pacjent z podejrzeniem jaskry i pytam go, czy ktoś w rodzinie na nią chorował, często automatycznie odpowiada, że tak, zazwyczaj dodając, że była to babcia albo dziadek. Gdy dopytuję o szczegóły, nierzadko okazuje się, że była to jednak zaćma, bo pojawia się wątek zabiegu operacyjnego.

Czym jest zatem zaćma?

Zaćma to zmętnienie soczewki oka. Nasze oko działa jak kamera czy aparat fotograficzny – ma złożony system ośrodków optycznych załamujących światło. Jednym z nich jest soczewka, która skupia światło na siatkówce, czyli nerwowej części oka, która przetwarza informacje i przesyła je do mózgu. Zmętniałą soczewkę można wymienić na sztuczną, co przywraca zdolności optyczne – dlatego zaćma jest chorobą w pełni uleczalną.

Jak zrozumieć jaskrę?

Wyobraźmy sobie, że nasze oko jest słuchawką telefonu, a nerw wzrokowy, który łączy oko z mózgiem – jego przewodem. Jaskrę porównuje się z jego uszkodzeniem. Istotą tej choroby jest to, że oko samo w sobie nadal funkcjonuje, natomiast nie ma przesyłu informacji do mózgu. Współczesna medycyna nie dysponuje skutecznymi lekami przyczynowymi na jaskrę, bo też jej podłoże wciąż nie zostało rozpoznane.

Leczy się więc jej objawy?

Tak. Jak dotąd zarejestrowane i praktykowane schematy terapeutyczne sprowadzają się jedynie do obniżania ciśnienia w oku, które jest istotnym czynnikiem ryzyka progresji choroby, dziś wiemy jednak, że niekoniecznie jej przyczyną. Oczywiście trwają prace nad nowymi metodami leczenia tej jednostki chorobowej. Sam przewodzę grupie badawczej, która pracuje nad polską – pierwszą w świecie – terapią genową w jaskrze, która będzie w stanie odwrócić proces chorobowy i przywrócić pacjentom widzenie.

W jakiej fazie są państwa badania?

Pracę nad terapią genową rozpoczęliśmy w 2015 roku. Udało nam się doprowadzić ją do etapu gotowości do badań klinicznych. Oczekujemy na decyzję o finansowaniu z Unii Europejskiej. Jeśli będzie pozytywna, w ciągu pięciu lat – w ramach badania klinicznego – powinno nastąpić pierwsze podanie terapii ludziom.

Brzmi obiecująco.

Pytanie tylko, czy – i kiedy – znajdą się na to finanse.

Jaskra czy zaćma – która z tych jednostek chorobowych częściej występuje w społeczeństwie?

Z pewnością zaćma. Trzeba wiedzieć, że klasyczna zaćma starcza – nie mówię tutaj o zaćmie wrodzonej, związanej z urazami czy innymi chorobami – rozwija się z wiekiem praktycznie u każdego człowieka.

Przyznam, że nie słyszałam dotąd o zaćmie u dzieci.

Od tego rozpoczęliśmy rozmowę: o chorobach oczu wciąż niewiele się mówi. Zaćma może być nie tylko wrodzona, ale może się pojawić na każdym etapie rozwoju młodego organizmu. Może być związana z innymi chorobami, chociażby zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak cukrzyca czy choroby tarczycy, a także chorobami genetycznymi i chorobami skóry. Atopowe zapalenie skóry bardzo często prowadzi do rozwoju zaćmy.

W przypadku zaćmy u dziecka niezwykle istotna jest wczesna diagnoza, gdyż tylko przezierne ośrodki optyczne zapewniają prawidłowy rozwój widzenia. Jak wiadomo, dziecko rodzi się z niedojrzałymi ośrodkami widzenia, one rozwijają się do około siódmego roku życia, a warunkiem ich prawidłowego rozwoju jest stymulacja, czyli odbieranie przez siatkówkę oka wyraźnych obrazów, co może zapewnić tylko przezierna soczewka.

Jak zdiagnozować zaćmę u bardzo małego dziecka?

Objawem, który nasuwa podejrzenie zaburzeń wzrokowych u najmłodszych, jest zez. Jeśli dziecko zezuje, wymaga wnikliwej diagnostyki okulistycznej. To może być związane nie tylko z wadą wzroku, ale też z zaćmą lub inną chorobą oczu. Sygnałem do diagnostyki są też zaburzenia widzenia w ciemności, gdy dziecko potyka się o przedmioty, a także wystąpienie oczopląsu czy przewlekłego łzawienia.

Czy krótkowzroczność i/lub dalekowzroczność predysponują do wystąpienia jaskry albo zaćmy?

Wysoka krótkowzroczność może być związana z wyższym ryzykiem tak zwanej zaćmy tylnotorebkowej, jednego z podtypów tej choroby. Natomiast każda skrajna wada wzroku, czyli wysoka krótkowzroczność bądź wysoka nadwzroczność, może predysponować do rozwoju jaskry. Co istotne, wysokie wady wzroku stwarzają problemy diagnostyczne – oko jest wówczas trochę inaczej zbudowane, inaczej wygląda dno oka, inaczej interpretuje się również wyniki badań. Przy współistniejących zaburzeniach pod postacią wady wzroku niedoświadczeni diagności nie zawsze są w stanie taką chorobę zdiagnozować.

Jaka wartość jest uznawana za wysoką wadę wzroku?

Wyższa niż sześć dioptrii, na plus lub na minus. Jednak w przypadku jaskry wyższe ryzyko jej rozwoju definiuje nie sama wartość wady, ale budowa oka. Przy wysokiej krótkowzroczności gałka oczna jest większa, dłuższa, więc siatkówka i włókna nerwu wzrokowego są bardziej rozciągnięte i podatne na uszkodzenia. Z kolei w przypadku wysokiej nadwzroczności mamy krótką gałkę oczną, w której jest niewiele miejsca na krążenie płynów znajdujących się w oku, co zwiększa ciśnienie i ryzyko rozwoju jaskry. Nie przywiązywałbym się zatem wyłącznie do wartości wady, bo nie jest powiedziane, że ktoś, kto ma cztery dioptrie, będzie miał niższe ryzyko rozwoju tej choroby niż ten, kto ma osiem. Nie ulega jednak wątpliwości, że wysoka wada wzroku zmienia budowę gałki ocznej, a tym samym zwiększa ryzyko rozwoju jaskry.

Usłyszałam niedawno, że nawet jeśli ciśnienie w gałce ocznej jest w normie, ale rogówka jest cieńsza, to ryzyko jaskry jest wyższe. Zgodzi się pan z tym?

Tak. Obecnie przyjmuje się, że naturalnie występująca cienka rogówka jest najsilniejszym czynnikiem zwiększającym ryzyko rozwoju jaskry. Po pierwsze – stwarza ona problemy diagnostyczne, sztucznie zaniżając wyniki pomiaru ciśnienia w oku, po drugie – cienka rogówka może być związana z zaburzeniami kolagenu, które również mogą partycypować w patomechanizmie jaskry.

Jakie czynniki, obok wysokich wad wzroku, zwiększają ryzyko rozwoju jaskry?

Istotnym jest wiek, bo jaskra jest chorobą neurodegeneracyjną, której ryzyko wzrasta wraz ze starzeniem się organizmu, a także inne choroby oczu, na przykład choroby zapalne, choćby tak zwany zespół rozproszonego barwnika, który jest często związany z krótkowzrocznością, zespół pseudoeksfoliacji czy choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze i inne choroby krążenia.

Kolejnymi czynnikami są również: przebyte urazy oka, atopowe zapalenie skóry, choroby spichrzeniowe (wrodzone defekty metaboliczne, których przyczyną jest brak lub niewystarczająca aktywność różnych enzymów – przyp. red.), zaburzenia funkcji tarczycy, warunki pracy, narażenie na promieniowanie – zarówno podczerwone, jak i ultrafioletowe.

A przejściowa ślepota smartfonowa, która może się pojawić się u osób wpatrujących się w wyświetlacz w pozycji leżącej – czy ona też zwiększa ryzyko jaskry lub zaćmy?

Bezpośrednio nie, choć istnieją doniesienia, że niebieskie światło, które emitują ekrany, może powodować wzrost ryzyka rozwoju zaćmy, ale nie jest to w pełni potwierdzone. Jednak przejściowa ślepota smartfonowa może nasilać krótkowzroczność, a ta – jak już mówiliśmy – zwiększa ryzyko i jaskry, i zaćmy.

Jakie badania należy wykonać, żeby wykluczyć ryzyko jaskry i zaćmy, jak często je powtarzać i od którego roku życia? Od blisko trzech dekad noszę okulary, przez lata koncentrowano się wyłącznie na sprawdzaniu wartości wady i doborze szkieł korekcyjnych. Nie przypominam sobie, żeby 20 czy 30 lat temu proponowano mi badanie dna oka.

Widzenie rozwija się do piątego – siódmego roku życia, jeśli nie wyłapiemy wady wzroku do tego czasu, samo jej korygowanie może nie dać pełnego widzenia. Rozwinie się wówczas tak zwane niedowidzenie, dlatego każde dziecko powinno przejść badanie okulistyczne przed ukończeniem piątego roku życia. Obecnie gabinety okulistyczne nie koncentrują się jedynie na doborze okularów, ale prowadzą kompleksową diagnostykę – standardem jest, że bada się dno oka i przezierność ośrodków optycznych.

Jeśli chodzi o dorosłych, którzy nie mają obciążeń – zaleca się, aby badania okulistyczne były u nich wykonane raz na dwa lata. Podstawowy screening (badanie przesiewowe – przyp. red.) powinien obejmować: badanie dna oka, pomiar ciśnienia w oku, badanie wady wzroku i, jeśli jest taka potrzeba, jej korekcję.

Jeżeli istnieją jakiekolwiek czynniki ryzyka – ktoś miał jaskrę w rodzinie lub choruje na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze albo ma dużą wadę wzroku, badania w kierunku jaskry powinny być powtarzane raz w roku, o ile wyniki poprzednich są prawidłowe. Jeżeli jest jakiekolwiek podejrzenie, zaleca się, aby były wykonywane minimum raz w roku.

O jakie badania powinno się uzupełniać pomiar ciśnienia w oku i badanie dna oka, żeby wykluczyć jaskrę?

W standardzie jest badanie pola widzenia i badanie optycznej koherentnej tomografii, celem oceny grubości włókien nerwowych siatkówki i kompleksu komórek zwojowych. Czasami wykonujemy gonioskopię, czyli badanie kąta przesączania oka, przez który płyn z oka wypływa do naczyń krwionośnych, regulując ciśnienie. Jeśli pojawią się jakiekolwiek wątpliwości, mamy całą masę dodatkowych badań, na przykład badania elektrofizjologiczne, które mierzą przewodzenie między okiem a mózgiem oraz sygnały generowane przez poszczególne składowe siatkówki, które mają w jaskrze charakterystyczne cechy uszkodzenia.

A jakie badania pozwolą wykluczyć zaćmę?

Jeśli chodzi o zaćmę, pomiar ostrości wzroku i badanie w lampie szczelinowej są wystarczające, ponieważ zaćma przekłada się bezpośrednio na ostrość widzenia. Więc jeśli pacjent ma wadę wzroku i mimo pełnej korekcji nie uzyskuje pełnego widzenia, należy zbadać przezierność soczewki – jeśli jest zmętniała, zaproponować jej wymianę, czyli zabieg operacyjny.

Na czym polega terapia jaskry?

Na modulowaniu jej postępu, czyli opóźnianiu progresji choroby. Można powiedzieć, i nie będzie to przekłamanie, że w każdym przypadku jaskra stwarza realne ryzyko ślepoty. To choroba przewlekła, progresywna. W im wcześniejszym wieku pacjent ma zdiagnozowaną jaskrę, tym większe prawdopodobieństwo, że w ciągu swojego życia utraci wzrok.

Przypuszczam, że wiele osób nie ma pojęcia, że rozwija się u nich jaskra. Myślę o tych, którzy nie mają wady wzroku, ale mają – na przykład – cukrzycę czy nadciśnienie, a od lat nie byli na badaniu okulistycznym. Czy wcześniej włączone leczenie zwiększa szansę na opóźnienie utraty wzroku, czy czas zawsze działa na niekorzyść?

Czas zawsze działa na niekorzyść. Owszem, wcześniej włączone leczenie zwiększa szansę na opóźnienie progresji, ale jaskra jest chorobą, która rządzi się swoimi prawami – nie sposób podciągnąć jej pod żadne schematy, które pokazałyby, że jej przebieg może wyglądać tak czy inaczej. Mam pacjentów, którzy przez 10 lat byli stabilni – nie mieli żadnej progresji – i nagle, na przykład po roku, jest poważne pogorszenie.

Podstawą leczenia jaskry są regularne kontrole, ocena ciśnienia wewnątrzgałkowego, nerwu wzrokowego, pola widzenia – każde z tych badań powinno być wykonane co kilka miesięcy. Taki schemat pozwala na wprowadzenie adekwatnej interwencji. Czasami leki nie wystarczają i trzeba wykonywać zabiegi operacyjne, które pozwolą obniżyć ciśnienie w oku i ocalić widzenie. Powtórzę, bo to bardzo ważne – to wciąż nie jest leczenie przyczynowe, a jedynie modulujące przebieg choroby.

Jaki procent pana pacjentów stanowią dzieci?

Mogę śmiało powiedzieć, że 95 procent wszystkich moich pacjentów to pacjenci z jaskrą. Jedna trzecia z nich to dzieci, w różnym wieku.

Przeraził mnie pan tą jedną trzecią.

Proszę tylko wziąć pod uwagę, że ja się specjalizuję w leczeniu jaskry, więc nie jest to statystyczny przekrój populacji.

Ile osób w Polsce choruje na jaskrę?

Obecnie przyjmuje się, że w Polsce żyje około miliona osób z jaskrą – mówię zarówno o tych, którzy mają diagnozę, jak i o ludziach nieświadomych swojego schorzenia. Ale wciąż nie mamy pełnych danych. Dopiero od kilku lat obserwujemy stopniowy wzrost świadomości w zakresie chorób oczu. Wcześniej pacjenci nie do końca znali te choroby, więc statystyki też nie mogły być wiarygodne.

Szacuje się, że w ciągu kolejnych 20 lat na świecie będzie około 140 milionów osób chorujących na jaskrę. Ta liczba, z roku na rok, dramatycznie rośnie. W 2010 statystyki mówiły o 80 milionach, dziś mówią, że wkrótce może ich być blisko dwa razy więcej.

Z czym wiąże się tak gwałtowny wzrost?

Z rozwojem innych chorób cywilizacyjnych, takich jak wspomniane już cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze, a także z globalnym starzeniem się populacji.

Dr hab. n. med. Adrian Smędowski – okulista, naukowiec oraz fizjolog. Adiunkt w Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach. Specjalista okulistyki certyfikowany przez Europejskie Towarzystwo Okulistyczne. Doświadczenie zawodowe zdobywał w wielu ośrodkach w kraju i za granicą. Zajmuje się diagnostyką i leczeniem chorób oczu, szczególnie jaskry, neurookulistyką i chorobami rogówki. Jest autorem wielu prac naukowych, zarówno klinicznych jak i doświadczalnych, publikowanych w renomowanych czasopismach oraz prezentowanych podczas krajowych i międzynarodowych kongresów okulistycznych. Łączy pracę lekarza specjalisty w dziedzinie okulistyki z aktywną działalnością naukową. Specjalizuje się w nowatorskich badaniach związanych z okulistyką eksperymentalną, a jego prace dotyczące patogenezy jaskry i terapii eksperymentalnych w jaskrze są rozpoznawalnymi i uznanymi pozycjami w środowisku naukowym. Oprócz działalności klinicznej i naukowej prowadzi wykłady i kursy dla lekarzy z zakresu diagnostyki i leczenia neuropatii jaskrowej oraz chorób rogówki. Jest członkiem licznych towarzystw naukowych, zarówno polskich, jak i zagranicznych; współpracuje z instytucjami naukowymi w Europie, USA i Azji w zakresie badań nad nowatorskimi terapiami jaskry.