Bez blizny na szyi, bez znieczulenia ogólnego, bez istotnego ryzyka niedoczynności. O ablacji guzów tarczycy rozmawiamy z Agnieszką Szyman-Nurczyk

Coraz większą rolę w leczeniu łagodnych, objawowych zmian odgrywa ablacja laserowa – małoinwazyjna metoda pozwalająca zmniejszyć objętość guzka bez hospitalizacji i bez utraty funkcji gruczołu. O wskazaniach, skuteczności i bezpieczeństwie zabiegu mówi lek. med. Endokrynolożka Agnieszka Szyman-Nurczyk.

Dagmara Dąbek: Czym jest ablacja guzów tarczycy i na czym polega ten zabieg?

lek. med. Agnieszka Szyman-Nurczyk: Ablacja laserowa jest małoinwazyjną metodą leczenia ogniskowych zmian tarczycy, polegającą na przezskórnym wprowadzeniu włókna światłowodowego do wnętrza guzka i dostarczeniu energii laserowej powodującej miejscową martwicę koagulacyjną (czyli kontrolowane zniszczenie komórek poprzez ich „ścięcie” wysoką temperaturą). Energia lasera generuje wzrost temperatury w tkance do ok. 60–100 stopni Celsjusza, co prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia komórek i stopniowej redukcji objętości zmiany. Zabieg wykonywany jest pod kontrolą USG, co umożliwia precyzyjne pozycjonowanie włókna laserowego oraz monitorowanie strefy ablacji. Zgodnie z wytycznymi European Thyroid Association (ETA 2020) oraz stanowiskami European Minimally Invasive Thyroid Treatments Group (EMITT Group) ablacja laserowa stanowi uznaną metodę leczenia objawowych, łagodnych guzków tarczycy.

W jakich przypadkach pacjent może zostać zakwalifikowany do ablacji?

Podstawowym wskazaniem do ablacji laserowej są przede wszystkim pojedyncze, łagodne (w klasyfikacji Bethesda II), objawowe guzki tarczycy powodujące objawy ucisku (dysfagia, uczucie ucisku, duszność), dyskomfort estetyczny, czy guzki dynamicznie rosnące w obserwacji ultrasonograficznej. Ablację laserową (tzw. EchoLaser tarczycy) należy rozważyć, jeżeli zmiana powoduje powyższe objawy, a jednocześnie istnieją przeciwskazania do leczenia chirurgicznego lub pacjent preferuje rozwiązanie mniej inwazyjne.

Czy każdy guzek nadaje się do tej metody?

Wskazaniem do zabiegu jest przede wszystkim pojedynczy objawowy guz lity lub lito-płynowy. Wielkość guza ma znaczenie. Do zabiegu kwalifikowane są zwykle zmiany wielkości 2,5–4,0 cm (objętości 10–30 ml). Przypadki wola wieloguzkowego są zwykle dyskwalifikowane z uwagi na niewystarczający przewidywany efekt kliniczny. Wyjątkiem jest wole wieloguzkowe, zawierające jeden dominujący guzek i kilka drobniejszych zmian – w takiej sytuacji można rozważyć zabieg ablacji laserowej. Przed zabiegiem konieczne jest dwukrotne potwierdzenie biopsją cienkoigłową łagodnego charakteru zmiany (Bethesda II).

Kiedy konieczna jest klasyczna operacja?

Operacja pozostaje metodą z wyboru w przypadku podejrzenia lub rozpoznania raka tarczycy (Bethesda V–VI), jak również w przypadku zmian o niejednoznacznym wyniku cytologicznym wymagających pełnej oceny histopatologicznej. Ablacja laserowa nie pozwala na uzyskanie preparatu do pełnego badania histopatologicznego. Dodatkowo, operacja będzie preferowana w przypadku wola wieloguzkowego, w tym w szczególności zamostkowego lub bardzo dużego powiększenia obu płatów tarczycy. O możliwości przeprowadzenia zabiegu EchoLasera decyduje przede wszystkim obraz USG, lokalizacja zmiany guzkowej oraz jej położenie względem ważnych struktur anatomicznych.

Jak wygląda kwalifikacja do zabiegu?

Przed kwalifikacją do zabiegu ablacji konieczne są: szczegółowe badanie USG tarczycy z oceną ryzyka w skali EU-TIRADS PL; dwukrotna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa; ocena z krwi badań tj. TSH, ft4, ft3, przeciwciała anty TPO, anty Tg, kalcytonina, INR, APTT. Warto podkreślić, że w przypadku podejrzenia autonomii guzka tarczycy potrzebna jest scyntygrafia. Ważna jest dokumentacja objętości guzka tarczycy, która stanowi punkt odniesienia do przyszłej oceny skuteczności leczenia.

Jak przebiega sam zabieg? Czy wymaga hospitalizacji?

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, w warunkach ambulatoryjnych. Pacjent nie wymaga hospitalizacji. Do guzka wprowadza się igłę (21 G), przez którą następnie wprowadza się cienkie włókno światłowodowe. Energia lasera przesyłana przez to włókno powoduje ograniczoną, kontrolowaną koagulację (zniszczenie wysoką temperaturą) tkanki guzka. Cała procedura trwa zazwyczaj 30–60 minut, a pacjent może wrócić do codziennych aktywności tego samego dnia.

Ablacja a operacja – jakie są różnice z punktu widzenia pacjenta?

Ablacja laserowa (EchoLaser) w przeciwieństwie do operacji nie wymaga pobytu w szpitalu ani znieczulenia ogólnego, a sam zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Zabieg ten nie wymaga cięcia i nie pozostawia blizny na szyi. Wiąże się z bardzo krótką rekonwalescencją. Powrót do codziennych aktywności następuje w ciągu doby. Po zabiegu zachowana jest dotychczasowa funkcja tarczycy. Operacja wiąże się również z większym ryzykiem powikłań ogólnych, takich jak niedoczynność przytarczyc czy uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego.

Czy po ablacji trzeba przyjmować hormony tarczycy?

Po zabiegu ablacji laserowej guza w większości przypadków funkcja tarczycy pozostaje zachowana. Stała substytucja lewotyroksyną jest rzadko konieczna i dotyczy mniej niż 5 proc. przypadków, co ma znaczenie w kontekście jakości życia.

Jak skuteczna jest ablacja?

Redukcja objętości guza jest rozłożona w czasie. Skuteczność ablacji laserowej (LA) oceniana jest przede wszystkim na podstawie wskaźnika redukcji objętości guzka (VRR – volume reduction rate), wyrażanego procentowo w stosunku do objętości wyjściowej. Zgodnie z danymi badań klinicznych można spodziewać się redukcji wyjściowej objętości guza o ok. 45–55 proc. po 3–6 miesiącach, o 55–70 proc. po 12 miesiącach i o 65–80 proc. po 24 miesiącach obserwacji. W obserwacjach długoterminowych (≥3–5 lat) efekt redukcji objętości utrzymuje się u większości pacjentów. Najlepsze wyniki uzyskuje się w przypadku guzków litych o umiarkowanej objętości (10–30 ml) i dobrze odgraniczonych od otaczającego miąższu. Skuteczność może być nieco niższa w bardzo dużych zmianach (>30–40 ml), gdzie częściej konieczne jest leczenie etapowe lub powtórna procedura. U zdecydowanej większości pacjentów obserwuje się w ciągu kilku tygodni od zabiegu zmniejszenie lub ustąpienie objawów uciskowych (u 80–90 proc.) oraz istotną poprawę estetyczną (85–90 proc.).

Jakie są możliwe powikłania ablacji laserowej?

Ablacja laserowa jest metodą o bardzo wysokim profilu bezpieczeństwa. Cały zabieg odbywa się pod ścisłą kontrolą USG. Odsetek poważnych powikłań wynosi <1–2 procent.

Jakie objawy niepożądane występują najczęściej po zabiegu?

Najczęstszym objawem niepożądanym jest przejściowy ból szyi, promieniujący czasem do żuchwy lub ucha. Występuje u około 10–20 proc. pacjentów, zwykle ma łagodne nasilenie i ustępuje samoistnie lub po podaniu leków przeciwbólowych. Może wystąpić także miejscowy obrzęk, uczucie napięcia lub przejściowa tkliwość palpacyjna (przyp.red. czyli bolesność przy ucisku lub dotyku w miejscu zabiegu). Innym możliwym, ale niegroźnym powikłaniem jest krwiak w miejscu wkłucia. Zdarza się rzadko (<1 proc.). Ryzyko minimalizuje się poprzez ocenę parametrów krzepnięcia oraz odpowiednie postępowanie z lekami przeciwkrzepliwymi przed zabiegiem. W przeciwieństwie do chirurgii, masywny krwiak uciskający drogi oddechowe jest zdarzeniem wyjątkowym. Oparzenia skóry lub tkanek otaczających występują sporadycznie (<0,5 proc.) i zwykle mają charakter powierzchowny. Odpowiednia technika wprowadzania włókna oraz kontrola energii znacząco redukują to ryzyko. Sporadycznie pozabiegowo mogą wystąpić przejściowe zaburzenia hormonalne, np. krótkotrwały wzrost stężenia hormonów tarczycy w wyniku uwolnienia ich ze zniszczonych komórek. Natomiast trwała niedoczynność po ablacji laserowej występuje w <5 proc. przypadków i dotyczy głównie pacjentów z wyjściową chorobą autoimmunologiczną tarczycy.

A co z ryzykiem zaburzeń głosu i uszkodzenia nerwu krtaniowego?

Zaburzenia głosu i uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego zdarzają się bardzo rzadko i mają najczęściej charakter przemijający. Przejściowa chrypka pojawia się u 0,5–2 proc. pacjentów, a trwałe jednostronne uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego <0,5 proc. przypadków. W porównaniu do operacji, gdzie przejściowe porażenie nerwu obserwuje się u 2–8 proc. przypadków, a trwałe u 0,5–2 proc. Ryzyko uszkodzenia nerwu w trakcie ablacji laserowej minimalizuje się dzięki ciągłej kontroli USG w czasie zabiegu; zachowywaniu bezpiecznego marginesu od struktur krytycznych oraz odpowiedniemu dawkowaniu energii lasera.

Czy ablacja usuwa guzek całkowicie?

Ablacja laserowa (EchoLaser) nie usuwa guzka całkowicie, a jedynie prowadzi do istotnej redukcji objętości. Podobnie jak inne techniki termoablacyjne nie usuwa zmiany w sposób chirurgiczny, lecz powoduje jej martwicę i stopniową resorpcję. W związku z tym możliwe jest zarówno utrzymywanie się resztkowej objętości zmiany, jak i jej wtórna progresja w długoterminowej obserwacji. Ryzyko ponownego powiększenia guzka wynosi ok. 10–20 proc. w ciągu 3–5 lat. Najczęściej progresja pojawia się między 2. a 4. rokiem od zabiegu. Czynnikiem ryzyka odrostu guza jest duża objętość wyjściowa guza (>30–40 ml) oraz duży potencjał wzrostowy guza przed zabiegiem.

Czy „odrost” guzka oznacza transformację złośliwą?

Nie, chciałabym podkreślić, że „odrost” nie oznacza transformacji złośliwej, lecz najczęściej dotyczy żywej, nieobjętej ablacją części guzka.

Co w sytuacji, gdy guzek ponownie się powiększy? Czy zabieg można powtórzyć?

Powtórna ablacja jest możliwa i bezpieczna. Mimo ryzyka późniejszego powiększenia zmiany, u około 75–85 proc. pacjentów efekt terapeutyczny utrzymuje się w długoterminowej obserwacji bez potrzeby dalszej interwencji. Odpowiednia kwalifikacja, precyzyjna technika oraz kontrolne badania USG (po 1, 6 i 12 miesiącach, a następnie corocznie) pozwalają na wczesne wykrycie ewentualnej progresji.

Jak może wyglądać przyszłość tej metody?

Wszystko wskazuje na to, że w najbliższych latach zakres wskazań do technik termoablacyjnych będzie się systematycznie poszerzał, zgodnie z ideą leczenia precyzyjnego i oszczędzającego narząd.